Склерокорнеальная фиксация заднекамерных интраокулярных линз в осложненых случаях хирургии катаракты

А.А.Кожухов, М.Е.Коновалов, М.Л.Зенина, А.А.Горенский, М.В.Горбункова.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова». Москва.

Актуальность: В осложненных случаях хирургии катаракты, при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика стандартная имплантация заднекамерных интраокулярных линз связана с высоким риском нестабильности положения ИОЛ, ее дислокации, а также частичной или полной люксации в стекловидное тело

Существуют различные способы коррекции осложненной афакии, при которых невозможна обычная внутрикапсульная фиксация ИОЛ, в зависимости от расположения линзы в глазу: переднекамерная, иридокапсулярная и заднекамерная с фиксацией в цилиарную борозду. Каждому из данных методов фиксации присущи свои преимущества и недостатки.

Имплантация переднекамерной ИОЛ с размещением ее опорных элементов в области угла передней камеры (УПК) нередко приводит к повреждению трабекулярного аппарата и длительным вялотекущим воспалительным процессам в глазу. Зачастую эти осложнения связаны с прямым механическим воздействием на хрупкие структуры УПК и развитием угловых синехий, хронического иридоциклита, рецидивирующих гифем, приводящих к нарушению оттока влаги передней камеры и, как следствие, к вторичной глаукоме (синдром «увеит-глаукома-гифема»). В случае неплотной ангулярной фиксации избыточная подвижность ИОЛ ведет к динамическому и статическому контакту с эндотелием роговицы, что, в конечном итоге, приводит к ЭЭД роговицы.

При пупиллярной фиксации ИОЛ так же имеются значительные недостатки, связанные с нарушением диафрагмальной функции радужки, имеется опасность развития зрачкового блока, а постоянная травматизация радужной оболочки может привести к таким осложнениям, как иридоциклит, макулярный отек. Основная проблема, связанная с использованием ирис-клипс линз, - их зависимость от размера зрачка и состояния радужки. Положение ИОЛ при данном виде фиксации нестабильно, возможно ее смещение при расширении зрачка, полная или частичная дислокация ИОЛ в переднюю камеру с развитием ЭЭД или в стекловидное тело, что вынуждает дополнительно фиксировать ИОЛ швами к радужной оболочке [2, 5] и ограничивает зрачковую функцию.

Многие научные работы посвещенны вопросу имплантации наиболее физиологичных заднекамерных ИОЛ пациентам, у которых отсутствует задняя капсула хрусталика. Имплантация ИОЛ в иридо-цилиарную борозду технически сложна из-за недостаточной визуализации данной анатомической области. Поэтому во избежание частичной или полной дислокации ИОЛ, преимущественно в стекловидное тело, используют различные виды шовной фиксации к тканям глаза. Кроме того подшивание ИОЛ становится единственной альтернативой при осложненной афакии, когда имплантация переднекамерной или ирис-клипс линзы противопоказана вследствие выраженных изменений переднего отрезка глаза (наличие передних синехий, иридодиализа, после выполнения крупносекторальной иридэктомии) [1, 3, 4].

Выбор оптимального способа подшивания заднекамерной ИОЛ с фиксацией к тканям глаза является предметом дискуссии. Ряд авторов (Apple D.I. с соавт., 1989; Davis R.M. с соавт., 1991) предлагают фиксировать заднекамерную линзу к радужке. Другие (Spigelman A.V. с соавт., 1988; Stark W.J. с соавт., 1988; Holland E. J. с соавт., 1992; Heidemann D.J., Dunn S.P., 1992) предпочитают транссклеральную фиксацию гаптической части ИОЛ с помощью полипропиленовых швов. Учитывая то, что транссклеральная фиксация заднекамерной ИОЛ в отличие от ирис-фиксации не влияет на зрачковую функцию в послеоперационном периоде, может быть применена на глазах с выраженной атрофией стромы радужки и реже ведет к развитию кистозного макулярного отека (D.G.Heidemann, S.P.Dunn, 1992), сейчас именно этот способ наиболее часто применяется в хирургической практике.

В то же время транссклеральная фиксация ИОЛ может явиться причиной различных осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.  Большинство существующих методов шовной склеральной фиксации ИОЛ предполагают разрезы конъюнктивы, наложение швов, фиксирующих ИОЛ к склере с последующим ушиванием коньюнктивы, Снятие конъюнктивальных швов производится через 1-2 недели после операции. При использовании таких методов фиксации ИОЛ повышен риск экстернализации склеральных швов из-за прорезывания их через конъюнктиву. Это может приводить к серьезным инфекционным осложнениям. Кроме того, стабилизация положения линзы целиком зависит от состояния фиксирующего шва, поэтому экстернализация фиксирующих швов может стать причиной децентрации ИОЛ, что зачастую требует дополнительного хирургического вмешательства [6].

Поэтому актуален поиск нового эффективного способа интраокулярной коррекции с транссклеральным подшиванием ИОЛ для нестандартных хирургических ситуаций, который лишен вышеуказанных недостатков.

Цель работы: разработка безопасного и эффективного метода лечения осложненной афакии с помощью транссклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ.

Материалы и методы:

Под наблюдением находилось 40 пациентов, из них 25 мужчин и 15 женщин. Возраст 52-89 лет. Острота зрения до операции варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции, от 0,05 до 0,4 с коррекцией в зависимости от степени зрелости катаракты и от сопутствующей патологии.

Из сопутствующей патологии у 23-ти пациентов установлена миопия слабой  и средней степени, у 5-ти миопия высокой степени и у 9-х гиперметропия средней степени. В 3-х случаях выявлены начальные признаки ВМД, (сухая форма), сливные друзы в макулярной области. Внутриглазное давление (ВГД) у всех пациентов было в пределах нормы и составляло в среднем 17,8 мм.рт.ст.

При биомикроскопическом исследовании бурая катаракта выявлена у 17-ти пациентов, зрелая – у 15-ти пациентов. При этом на 27-х глазах диагностирован подвывих хрусталика различной степени, на 5-х глазах – люксация хрусталика в стекловидное тело. Бескапсульная афакия имела место в 18-и глазах: в 5-х случаях – посттравматическая афакия, в 13-ти случаях – последствия осложненной хирургии катаракты.

Пациентам с катарактой и подвывихом хрусталика в предоперационном периоде проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), в ходе которого у 29-ми пациентов был обнаружен дефект цинновых связок на протяжении от 180 до 310 град. со смещением хрусталика в вертикальной и горизонтальной плоскостях.

Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике. В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширен зрачок. После обработки операционного поля и анестезии установлен векорасширитель. Выполнено 2 оппозиционных парацентеза роговицы на 2 и 8 часах шириной 1 мм и основной туннельный разрез роговицы 2,75 мм вдоль верхнего лимба на 10 часах. В переднюю камеру введен вискоэластик. Капсульным пинцетом выполнен непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5 мм. Проведена гидродиссекция ядра хрусталика и гидроделинеация. При необходимости использовали 3 ирисретрактора для поддержания капсульного мешка за край капсулорексиса во время факоэмульсификации и внутрикапсульное кольцо. Наконечником факоэмульсификатора и чоппером ядро было разделено на сегменты и удалено. При обнаружении значительного дефекта цинновых связок капсульный мешок и капсульное кольцо удаляли с помощью пинцета через основной роговичный разрез. В случае необходимости проводилась передняя витрэктомия. В переднюю камеру вводили вискоэластик. В проекции иридоцилиарной борозды в 2,5 мм от лимба на 8 часах транссклерально без рассечения конъюнктивы был выполнен вкол одной из прикрепленных к нейлоновой нити толщиной 10.0 игл с прохождением ее через всю плоскость зрачка и выколом с противоположной стороны из склеры и конъюнктивы с помощью инсулиновой иглы-проводника 25 калибра в 2,5 мм от лимба на 2 часах. С помощью хирургического крючка в основной роговичный разрез наружу выведена нить с последующим ее рассечением. Каждый свободный конец нити фиксирован к соответствующему гаптическому элементу заднекамерной ИОЛ. Затем ИОЛ имплантирована через основной роговичный разрез за радужную оболочку. Линза центрирована в плоскости зрачка путем соответствующего подтягивания нитей, одним концом фиксированных к гаптическим элементам ИОЛ. Иглой точно в месте выкола из склеры и коньюнктивы на 8 часах осуществлен повторный вкол, с проведением иглы интрасклерально, в сторону роговицы, сквозь обе губы соответствующего парацентеза с частичным выходом острия иглы из роговицы. Затем перехваченная иглодержателем за освободившийся острый конец игла с прикрепленной к ней нитью «пяткой», несколько меняя угол обратного хода, выведена в тот же парацентез. Нить зафиксирована у самого ее выхода из парацентеза хирургическим пинцетом для завязывания, сформирован интракорнеальный узел. Концы нитей отсечены у основания узла ножницами Ваннас и узел погружен в слои роговицы. Аналогичным образом фиксирован гаптический элемент ИОЛ на 2 часах. Из передней камеры вымыт вискоэластик. Парацентезы и основной разрез роговицы герметизированы с помощью гидратации. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика.

В случаях люксации хрусталика в стекловидное тело после формирования основных роговичных разрезов и заполнения передней камеры вискоэластиком сначала выполнена субтотальная витрэктомия 25G с поднятием хрусталика на ПФОС до уровня зрачка. На ПФОС проведена факоэмульсификация катаракты вместе с капсульным мешком с последующим удалением ПФОС и имплантацией и фиксацией ИОЛ по предложенной нами выше методике.

В случаях афакии этап факоэмульсификации не проводился. Проведена только имплантация и фиксация ИОЛ по предложенной выше методике.

У всех пациентов операция протекала без осложнений. Имплантированы интраокулярные линзы моделей AcrySof Multi-Piece (Alcon, США) – 8 шт. и AcrySof Natural IQ  (Alcon, США) – 19 шт., Rayner - 7, Akreos – 6 шт.

Результаты и обсуждение:

На первые сутки послеоперационного периода у всех пациентов выявлена незначительная гиперемия конъюнктивы в зоне интрасклеральной фиксации нити. Во всех случаях сохранена диафрагмальная функция радужной оболочки.

Период наблюдения за пациентами составил до трех лет.

Острота зрения через 1 неделю после операции составила от 0,1 до 1,0 без коррекции, от 0,2 до 1,0 с коррекцией. На 32 глазах выявлена миопическая рефракция от   -0,5 д. до -2,5 д., астигматизм – до -1,5 д. и гиперметропическая рефракция в 4 случаях в пределах +0,75 д. У 36 пациентов ВГД зарегестрировано в пределах нормы и варьировало от 13 до 20 мм рт.ст. На 4-х глазах выявлена транзиторная гипертензия от 26  до 33 мм рт.ст., которая успешно купировалась временной инстилляцией Азопта 1% по 2 капли 2 раза в день в течение 2 месяцев после операции.

При проведении ультразвуковой биомикроскопии через 1 неделю после операции в 37 случаях подтверждено правильное центральное расположение ИОЛ. Ее децентрация на 1 мм в вертикальной плоскости была выявлена на 3 глазах, что не повлияло на остроту зрения.

Выводы:

1. Предложенный метод транссклеральной фиксации интраокулярной линзы в иридоцилиарную борозду является малотравматичным и высокоэффективным, что подтверждается полученными послеоперационными результатами.

2. Разработанная хирургическая методика приводит к быстрой зрительной и социальной реабилитации пациентов, благодаря применению современных технологий малых разрезов и отсутствию после операции швов, требующих последующего снятия. Кроме того она позволят сохранить зрачковую функцию и избежать значительных послеоперационных осложнений.

Список литературы:

1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. статей. — М., 2001.— С. 7—11.

2. Малюгин Б. Э., Струсова Н. А., Саллум Ф. А. Обос­нование возможности фиксации ИОЛ на передней капсуле естественного хрусталика при осложненном течении факоэмульсификации // 3-я Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2003. — Ч. 1. — С. 201-203.

3. Позняк Н.И., Пашкин Н.А., Ковшель Н.М. Тоннельная имплантация интраокулярных линз в афакичные глаза: Инструкция на метод. Утв. МЗ РБ 04.12.02. Рег. N 88-0602. — Мн., 2003.

4. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинcкая А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт.— М.: Изд-во «Новое в медицине», 2004.

5.Федоров С. Н., Егорова Э. В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррек­цией. — Москва, 1985. — 320 с.

6. Lubniewski A.J., Holland E.J., Van Meter W.S., Gussler D., Parelman J. , Smith M.E. Histologic study of eyes with transsclerally sutured posterior chamber intraocular lenses. Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:237.