Офтальмологическая клиника СПЕКТР

Москва. метро ЦСКА, Проезд березовой рощи, 12. 

8 (800) 707-97-12 - бесплатный звонок по России

Новый способ склерокорнеальной фиксации заднекамерных интраокулярных линз

Имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок стала на сегодняшний день стандартом в хирургическом лечении пациентов с катарактой и афакией различного генеза. Однако при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика имплантация этих линз связана с высоким риском нестабильности положения ИОЛ, ее дислокации, а также частичной или полной люксации в стекловидное тело. 

Существует несколько способов коррекции осложненной афакии, при которых невозможна стандартная внутрикапсульная фиксация ИОЛ. В зависимости от расположения линзы в глазу фиксация может быть переднекамерной, иридокапсулярной и заднекамерной с фиксацией в цилиарную борозду. Каждому из данных методов фиксации присущи свои преимущества и недостатки.  

Имплантация переднекамерных ИОЛ с размещением ее опорных элементов в области угла передней камеры (УПК) нередко приводит к повреждению трабекулярного аппарата и длительным вялотекущим воспалительным процессам в глазу. Зачастую эти осложнения связаны с прямым механическим воздействием на хрупкие структуры УПК и развитием угловых синехий, хронического иридоциклита, рецидивирующих гифем, приводящих к нарушению оттока влаги передней камеры и, как следствие, к вторичной глаукоме (синдром «увеит — глаукома — гифема»). 
В случае неплотной ангулярной фиксации избыточная подвижность ИОЛ ведет к динамическому и статическому контакту с эндотелием роговицы, что, в конечном итоге, приводит к ЭЭД роговицы.

Недостатки пуппиллярной фиксации ИОЛ связаны с диафрагмальной функцией радужки, имеется опасность развития зрачкового блока, а постоянная травматизация радужной оболочки может привести к таким осложнениям, как иридоциклит, макулярный отек. Основная проблема, связанная с использованием ирис-клипс-линз, — их зависимость от размера зрачка и состояния радужки. Положение ИОЛ при данном виде фиксации нестабильно, возможно ее смещение при расширении зрачка, полная или частичная дислокация ИОЛ в переднюю камеру или стекловидное тело, что вынуждает дополнительно фиксировать ИОЛ швами к радужной оболочке [2, 5] и ограничивает зрачковую функцию. 

В последнее время появилось много работ, посвященных вопросу имплантации наиболее физиологичных заднекамерных ИОЛ пациентам, у которых отсутствует задняя капсула хрусталика. Расположение ИОЛ в иридоцилиарную борозду технически сложно из-за недостаточной визуализации данной анатомической области. Поэтому во избежание частичной или полной дислокации ИОЛ, в том числе в стекловидное тело, используют различные виды шовной фиксации к тканям глаза. 

Также подшивание ИОЛ становится единственной альтернативой при осложненной афакии, когда имплантация переднекамерной или ирис-клипс линзы противопоказана вследствие выраженных изменений переднего отрезка глаза (наличие передних синехий, иридодиализа, после выполнения крупносекторальной иридэктомии) [1, 3, 4]. 

Вопрос о том, какой способ подшивания заднекамерной ИОЛ с фиксацией к тканям глаза является оптимальным, остается дискутабельным. Ряд авторов предлагают фиксировать заднекамерную линзу к радужке. Другие предпочитают транссклеральную фиксацию гаптической части ИОЛ с помощью полипропиленовых швов.

Учитывая то, что транссклеральная фиксация заднекамерной ИОЛ в отличие от ирис-фиксации не влияет на зрачковую функцию в послеоперационном периоде, она может быть применена на глазах с выраженной атрофией стромы радужки и реже ведет к развитию кистозного макулярного отека, сейчас именно этот способ наиболее часто применяется в хирургической практике. 

Однако потенциально линзы с транссклеральной фиксацией могут явиться причиной различных осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Существующие методы шовной склеральной фиксации ИОЛ предполагают разрезы конъюнктивы, наложение швов, фиксирующих ИОЛ на склеру, с последующим ушиванием конъюнктивы. Снятие конъюнктивальных швов производится через 1-2 недели после операции. При использовании таких методов фиксации ИОЛ велик риск экстернализации склеральных швов из-за прорезывания их через конъюнктиву. Это может приводить к серьезным инфекционным осложнениям. Кроме того, стабилизация положения линзы целиком зависит от состояния фиксирующего шва, поэтому экстернализация фиксирующих швов может стать причиной децентрации ИОЛ, что зачастую требует дополнительного хирургического вмешательства [6]. 

Поэтому актуален поиск нового эффективного способа интраокулярной коррекции с транссклеральным подшиванием ИОЛ для нестандартных хирургических ситуаций, который лишен вышеуказанных недостатков. 

Цель 
разработка безопасного и эффективного метода лечения осложненной афакии путем транссклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ. 

Материал и методы 
Под наблюдением находилось 8 пациентов, из них 5 мужчин и 3 женщины.

Возраст 53-82 лет. Острота зрения при поступлении варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции, от 0,05 до 0,4 с коррекцией в зависимости от степени зрелости катаракты, а также сопутствующей патологии. 

Из сопутствующей патологии у 5-ти пациентов установлена миопия слабой степени, у 1-го — миопия высокой степени и у 2-х — гиперметропия средней степени. В 3-х случаях выявлены начальные признаки ВМД (сухая форма), сливные друзы в макулярной области. Внутриглазное давление (ВГД) у всех пациентов было в пределах нормы и составляло в среднем 18,2 мм рт.ст. 

При биомикроскопическом исследовании бурая катаракта выявлена у 2-х пациентов, зрелая — у 3-х пациентов. При этом на 3-х глазах диагностирован подвывих хрусталика 2-й степени, на 2-х глазах — люксация хрусталика в стекловидное тело. Бескапсульная афакия имела место в 3-х глазах: в 2-х случаях — посттравматическая афакия, в 1-м случае — последствия осложненной хирургии катаракты. 
Пациентам с катарактой и подвывихом хрусталика в предоперационном периоде проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), в ходе которого у трех пациентов был обнаружен дефект цинновых связок на протяжении от 180 до 260 град. со смещением хрусталика в вертикальной и горизонтальной плоскостях. 

Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике. В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширен зрачок. После обработки операционного поля и анестезии установлен векорасширитель. Выполнено 2 оппозиционных парацентеза роговицы на 2 и 8 часах шириной 1 мм и основной туннельный разрез роговицы 2,75 мм вдоль верхнего лимба на 10 часах. В переднюю камеру введен вискоэластик. Капсульным пинцетом выполнен непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5 мм. Проведена гидродиссекция ядра хрусталика и гидроделинеация. Наконечником факоэмульсификатора и чоппером ядро разделено на сегменты и удалено.

При обнаружении значительного дефекта цинновых связок капсульный мешок удален с помощью пинцета через основной роговичный разрез. В случае необходимости проводилась передняя витрэктомия.

В переднюю камеру введен вискоэластик. В проекции иридоцилиарной борозды в 2,5 мм от лимба на 8 часах транссклерально без рассечения конъюнктивы выполнен вкол одной из прикрепленных к нейлоновой нити толщиной 10,0 игл с прохождением ее через всю плоскость зрачка и выколом с противоположной стороны из склеры и конъюнктивы с помощью инсулиновой иглы-проводника 25 калибра в 2,5 мм от лимба на 2 часах. С помощью хирургического крючка в основной роговичный разрез наружу выведена нить с последующим ее рассечением. Каждый свободный конец нити фиксирован к соответствующему гаптическому элементу заднекамерной ИОЛ.

Затем ИОЛ с помощью пинцета для мягких линз в сложенном виде имплантирована за радужную оболочку. Линза центрирована в плоскости зрачка путем соответствующего подтягивания нитей, одним концом фиксированных к гаптическим элементам ИОЛ. Иглой точно в месте выкола из оболочек глаза на 8 часах осуществлен повторный вкол, с проведением иглы интрасклерально, в сторону роговицы, сквозь обе губы соответствующего парацентеза с частичным выходом острия иглы из роговицы. Затем перехваченная иглодержателем за освободившийся острый конец игла с прикрепленной к ней нитью «пяткой», несколько меняя угол обратного хода, выведена в тот же парацентез.

Нить зафиксирована у самого ее выхода из парацентеза хирургическим пинцетом для завязывания, сформирован интракорнеальный узел. Концы нитей отсечены у основания узла ножницами Ваннас, и узел погружен в слои роговицы.

Аналогичным образом фиксирован гаптический элемент ИОЛ на 2 часах. Из передней камеры вымыт вискоэластик. Парацентезы и основной разрез роговицы герметизированы с помощью гидратации. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика. 


В случаях люксации хрусталика в стекловидное тело после формирования основных роговичных разрезов и заполнения передней камеры вискоэластиком сначала выполнена субтотальная витрэктомия 25G с поднятием хрусталика на ПФОС до уровня зрачка. На ПФОС проведена факоэмульсификация катаракты с последующим удалением ПФОС и имплантацией и фиксацией ИОЛ по предложенной нами методике. 
В случаях афакии этап факоэмульсификации не проводился.

Проведена только имплантация и фиксация ИОЛ по предложенной методике. 
У всех пациентов операция протекала без осложнений. Имплантированы интраокулярные линзы моделей AcrySof Multi-Piece (Alcon, США) — 3 шт. и AcrySof Natural IQ (Alcon, США) — 5 шт. 

Результаты и обсуждение 
На первые сутки послеоперационного периода у всех пациентов выявлена незначительная гиперемия конъюнктивы в зоне интрасклеральной фиксации нити. Во всех случаях сохранена диафрагмальная функция радужной оболочки. 
Период наблюдения за пациентами составил от 3 до 12 мес. 
Острота зрения через 1 неделю после операции составила от 0,2 до 0,8 без коррекции, от 0,4 до 0,9 с коррекцией. На 6 глазах выявлена миопическая рефракция от —0,5 дптр до —1,0 дптр, астигматизм до —0,75 дптр и гиперметропическая рефракция в 1-м случае в пределах +0,5 дптр. У 1-го пациента с миопией высокой степени острота зрения составила 0,9 с запланированной послеоперационной миопической рефракцией в —1,5 дптр. У 6 пациентов ВГД зарегистрировано в пределах нормы и варьировало от 14 до 20 мм рт.ст. На 2-х глазах выявлена транзиторная гипертензия до 26 и до 32 мм рт.ст., которая успешно купировалась временной инстилляцией Азопта 1% по 2 капли 2 раза в день в течение 1 мес. после операции. 

При проведении ультразвуковой биомикроскопии через 1 неделю после операции в семи случаях подтверждено правильное центральное расположение ИОЛ. Ее децентрация на 1 мм в вертикальной плоскости была выявлена на одном глазу, что не повлияло на остроту зрения. 

Выводы 
1. Предложенный метод транссклеральной фиксации интраокулярной линзы в иридоцилиарную борозду является малотравматичным и высокоэффективным, что подтверждается отсутствием осложнений, сохранением диафрагмальной функции радужки. 

2. Разработанная хирургическая методика приводит к быстрой зрительной и социальной реабилитации пациентов, благодаря применению технологий малых разрезов и отсутствию после операции швов, требующих последующего снятия.



Назад в «Готовятся к публикации»
Поделиться:
© 2020 Кожухов А.А. – Доктор медицинских наук, профессор. Офтальмолог - хирург высшей категории.
Политика конфиденциальности.
Разработка сайта
2wind.ru