Фемтолазернаа факоэмульсифакация. Первый отечественный опыт на системе LensX.

Коновалов М.Е., Кожухов А.А., Зенина М.Л., Горенский А.А., Орлов А.В., Коновалова Т.М., Коновалова М.М., Шаврин Ф.Н.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова», г. Москва.

Введение: Хирургические технологии лечения катаракты постоянно совершенствуются. Вместе с этим в офтальмологической практике появляется новое оборудование для проведения операций по поводу катаракты с наилучшими результатами. Одной из важных современных тенденций хирургии катаракты является стандартизация хирургического лечения и минимизация влияния человеческого фактора, т.е. квалификации хирурга на результаты операции. На сегодняшний день такая стандартизация возможна за счет точного выполнения основных этапов операции связанных с разделением тканей, т.е. точного выполнения разрезов. В настоящее время самые точные разрезы различных тканей удается получить с помощью применения лазерных технологий.

Учитывая особенности микрохирургического вмешательства, в катарактальной хирургии к применению лазеров существуют определенные требования. Лазер должен разделять ткани точно по месту воздействия с микронной точностью, минимальной травматизацией окружающих тканей и отсутствием перифокальной коагуляции.

Больше всего этому требованию в настоящее время соответствует технология фемтолазерной факоэмульсификации катаракты, которая все шире входит в современную практику офтальмохирурга и позволяет во время операции минимизировать травматизацию тканей глаза, сократить время операции и количество интраокулярных хирургических манипуляций. По данным различных авторов именно этот метод позволяет получить наилучшие результаты хирургического лечения катаракты [1-7]. Ряд авторов указывает на снижение времени эффективного ультразвука [1,2].

При работе фемтосекундного лазера используются ультракороткие световые импульсы, длительность которых составляет порядка 600-800 фемтосекунд, диаметр порядка 7 микрон, расстояние между импульсами в слое 8-10 микрон, расстояние между слоям порядка 8 микрон. Благодаря ультракороткой продолжительности импульсов, излучение фемтосекундного лазера не сопровождается побочным тепловым воздействием на окружающие структуры.

Результатом его работы является «холодный» разрез ткани без коагуляционного коллатерального некроза. На основании первого полученного клинического опыта остается не до конца выясненным вопрос о точном подборе энергетических параметров лазера в зависимости от плотности ядра катаракты. Наибольшие преимущества фемтолазерной факоэмульсификации обнаруживаются у пациентов которым имплантируются мультифокальные ИОЛ. Однако, не до конца решенным остается вопрос точной и стабильной центрации ИОЛ относительно зрачка.

Цель: исследовать клинические аспекты применения и усовершенствовать технологию фемтолазерной факоэмульсификации катаракты

Задачи:

1. Исследовать в клинической практике эффективность и безопасность воздействия фемтолазерного излучения на ткани глаза в зависимости от плотности ядра хрусталика.
2. Оценить точность и повторяемость основных хирургических этапов выполняемых с помощью фемтолазера.
3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения с помощью стандартной методики факоэмульсификации и фемтолазерной факоэмульсификации.
4. Усовершенствовать методику фемтолазерной факоэмульсификации и добиться оптимальной центрации ИОЛ у пациентов, которым имплантируются мультифокальные ИОЛ.

Материалы и методы исследования: Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа 45 пациентов с катарактой в возрасте 43-89 лет, которым была проведена фемтолазерная факоэмульсификация. Из них 26 женщин и 19 мужчин.  Исходная острота зрения с коррекцией от 0,05 до 0,9 без коррекции и от 0,1 до 0,9 с коррекцией. Рефракция от -12 Д до + 4 Д. ВГД от 14 до 21 мм.рт.ст. 2-я группа 45 пациентов с катарактой в возрасте 47-80 лет, которым была проведена классическая факоэмульсификация. Из них 31 женщина и 24 мужчины.  Острота зрения с коррекцией от 0,05 до 0,7 без коррекции и от 0,1 до 0,8 с коррекцией. Рефракция от -10 Д до + 4,5 Д. ВГД от 16 до 22 мм.рт.ст.

При офтальмоскопии у пациентов определялось помутнение ядра хрусталика различной степени выраженности. В своей работе мы использовали фемтолазерную систему LensX производства компании Алкон (США). Система LensX является фемтосекундным инфракрасным лазером. Длительность импульса составляет 600-800 фемтосекунды. Рабочая длина волны 1030 нм. Максимальная энергия импульса порядка 15 мкрДЖ. Частота повторения импульсов 50 кГц.

Хирургическая техника.

В 1-й группе в начале операции проводили причаливание к глазу пациента специального вакуумного интерфейса фемтолазера. Затем проводили компьютерную графическую разметку на мониторе фемтолазера будущего капсулорексиса, разломов ядра, основного и дополнительных разрезов роговицы.

Затем с помощью фемтолазера проводили круговой капсулорексис, фрагментацию ядра хрусталика на 6 или 8 фрагментов и разрезы роговицы точно заданных размеров и локализации. При наличии астигматизма с помощью фемтолазера проводили аркуатные разрезы. Затем пациента переводили в соседнюю операционную и укладывали под хирургический микроскоп. С помощью тупого шпателя раскрывали сформированные ранее лазером основной разрез и парацентезы. Переднюю капсулу удаляли капсульным пинцетом.Проводили разделение и удаление фрагментов ядра хрусталика с помощью наконечника факоэмульсификатора и чопера.

При этом чопер вводили в сформированную фемтолазером борозду и преимущественно разделяли, а не разламывали фрагменты. Обращало на себя внимание то, что разделение фрагментов ядра происходило одинаково хорошо вне зависимости от степени плотности ядра, но несколько снижалось при снижении прозрачности ядра. При большей плотности ядра увеличивалось количество пузырьков газа, формирование которых наблюдалось в толще ядра. Затем вымывали хрусталиковые массы с помощью бимануальной или коаксиальной ирригационно-аспирационной системы.

Заканчивали операцию имплантацией ИОЛ. Обращали на себя внимание абсолютно круглая форма переднего капсулорексиса во всех случаях, точно заданного размера от 4,65 до 5,55 мм и идеально ровно сформированные разрезы роговицы. Основной разрез, как правило, не требовал гидратации для герметизации в конце операции. 9 пациентам были имплантированы мультифокальные ИОЛ, 36 пациентам – монофокальные ИОЛ. Для пациентов, которым имплантировались мультифокальные ИОЛ мы применяли усовершенствованную технологию фемтолазерной факоэмульсификации с применением специальной методики центрации ИОЛ во время операции. Она заключалась в том, что до начала операции после инстилляционной анестезии, под щелевой лампой, с узким зрачком на роговице маркером наносили метку в виде точки, точно соответствующую центру зрачка. Затем зрачок расширяли мидриатиками.

Перед выполнением фемтолазерного капсулорексиса центр графического шаблона будущего капсулорексиса на мониторе  совмещали с центральной меткой на роговице, поставленной ранее маркером. Таким образом, достигали точной центрации переднего капсулорексиса относительно зрачка. Поле имплантации мультифокальной ИОЛ ее гаптические элементы заводились в капсульный мешок, а оптическая часть смещалась чуть вперед и зажималась в отверстие переднего капсулорексиса. Таким образом достигалась точная центрация ИОЛ относительно зрачка.

Пациентам 2-й группы проводили факоэмульсификацию по классической методике с использованием техники «Факочоп». 6-и пациентам были имплантированы мультифокальные ИОЛ с использованием стандартной техники имплантации, 39 пациентам – монофокальные ИОЛ. Осмотр пациентов проводился в сроки  1,3, 14 дней, 1, 2,3 месяцев.

Результаты и обсуждение: В 1-й группе после лечения острота зрения без коррекции составила 0,6-1,0, с коррекцией 0,7-1,2. Наибольшая динамика по остроте зрения наблюдалась в 1-е 3 дня после операции. В сроки 3 дня - 3 месяца острота зрения оставалась стабильной. У большей части пациентов в первые же сутки после операции оптические среды были прозрачны, видимого отека роговицы не наблюдалось. У 2-х пациентов (4,4%) в первые 3 дня наблюдался отек роговицы. Во 2-й группе острота зрения без коррекции составила 0,5-1,0, с коррекцией 0,6-1,0. Наибольшая динамика по остроте зрения наблюдалась в 1-е 3-5 дней после операции. У 5 пациентов  (11%) в первые 3-5 дней наблюдался отек роговицы и десцеметит.

При осмотре пациентов в 1-й группе обращали на себя внимание идеально ровные разрезы роговицы и центральный круглый капсулорексис во всех случаях при осмотре под мидриазом. Временный косметический недостаток у пациентов этой группы заключался в том, что вокруг лимба наблюдался след от вакуумного кольца, в виде паралимбальных гематом различной степени выраженности. Гематомы рассасывались в сроки от 1 до 2- недель. Тем не менее, субъективно пациенты 1-й группы отмечали меньший дискомфорт и более быстрое восстановление зрительных функций, чем пациенты 2-й группы. Это вероятно было связанно с более ровным профилем разрезов роговицы и с более гладким их заживлением у пациентов 1-й группы, чем  у пациентов 2-й группы. У пациентов 1-й группы, которым имплантировались мультифокальные ИОЛ отмечалось точное центральное положение ИОЛ во всех случаях. У пациентов 2-й группы с мультифокальными ИОЛ из 6-ти случаев в 3-х наблюдалась децентрация ИОЛ на 0,5-0,7 мм.

Выводы:

1. В клинической практике метод фемтолазерной факоэмульсификации показал себя эффективным и безопасным методом хирургического лечения катаракты.
2. Разрезы, выполненные фемтолазером точны и повторяемы по форме и размерам во всех случаях.
3. У пациентов после фемтолазерной факоэмульсификации, не смотря на временный худший косметический эффект, наблюдаются лучшие функциональные результаты и более быстрый период реабилитации, чем у пациентов после классической факоэмульсификации,
4. Для пациентов, которым имплантируются мультифокальные ИОЛ разработан усовершенствованный метод фемтолазерной факоэмульсификации, который позволяет достигнуть более точной центрации ИОЛ относительно зрачка.

Список литературы:

1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт. // «Катарактальная и рефракционная хирургия». - 2012. - Москва. Т12, №3. – С. 7-10
2. Bali SJ, Hodge C, Lawless M, et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery // Ophthalmology. — 2012. — Vol. 119. — P. 891-899.
3. Koch D, et al. The use of OCT-guided femtosecond laser to facilitate cataract nuclear disassembly and aspiration // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. — September 5. — 2010, Paris, France.
4. Nagy Z, et al. Comparative analysis of femtolaser-assisted and manual capsularhexis during phacoemulsification // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. — September 5. — 2010, Paris, France.
5. Batlle J, et al. Prospective randomized study of size and shape accuracy of OptiMedica femtosecond laser capsulotomy vs. manual capsularhexis // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. — September 5. — 2010, Paris, France.
6. Batlle JF, Feliz R, Culbertson WW. OCT-guided femtosecond laser cataract & surgery: precision and efficacy. Association for Research in Vision and Ophthalmology Annual Meeting. A4694 Poster #D633. Fort Lauderdale, FL; 2011
7. Roberts TV, Lawless M, Bali SJ, Hodge C, Sutton G. Surgical Outcomes and Safety of Femtosecond Laser Cataract Surgery A Prospective Study of 1500 Consecutive Cases. Ophthalmology 2013;120:227–233