Особенности проведения анти-VEGF терапии в условиях тампонады силиконовым маслом.

Актуальность

Силиконовое масло (СМ) является эффективным эндотампонадным агентом, используемым в случаях, когда требуется длительное воздействие, направленное на восстановление анатомического прилегания сетчатки [7]. Обычно оно используется в витреоретинальной хирургии при лечении отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией, гигантскими разрывами на сетчатке, тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатией, макулярным отверстием, увеитом или травмой. Однако тампонада силиконовым маслом связана с различными осложнениями в переднем и заднем сегментах глаза, включая образование интраконъюнктивальных кист масляных включений, полосовой кератопатии, катаракты, глаукомы и патологических изменений в фовеолярной зоне сетчатки [7].

    Отек макулярной зоны является результатом либо серозной экссудации из интраретинальных капилляров между наружным плексиформным и внутренним ядерным слоями сетчатки, либо результатом отека клеток Мюллера. Кистозный макулярный отек определяется как локальное расширение внеклеточного пространства в макулярной области сетчатки и характеризуется радиальным кистозным рисунком в перифовеальной области [7].

    Спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) может обеспечить изображение сетчатки с высоким разрешением in vivo даже в случае тампонады СМ [7], что позволяет выявить гистологические изменения в сетчатке.

    Частота возникновения макулярного отека на фоне силиконовой тампонады составляет, по данным литературы, от 13,6% до 36,2% в зависимости от исходного состояния глаза, длительности силиконовой тампонады, сопутствующего офтальмологического и соматического состояния пациента. По мнению многих авторов, удаление силикона в дополнении с консервативной терапией приводит к регрессу макулярного отека с восстановлением как гистологии макулярной зоны сетчатки, так и зрительных функций пациента [4, 6, 7]. Однако в ряде случаев макулярный отек возникает до планируемого срока удаления СМ и требует лечения.

    Доказанной эффективностью и безопасностью обладает анти-VEGF терапия. На основании мультицентровых исследований разработаны алгоритмы проведения интравитреальных инъекций (ИВИ) при влажной форме возрастной макулярной дегенерации, макулярном отеке при тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей, диабетическом макулярном отеке, миопической хориоидальной неоваскуляризации [1]. В остальных случаях препарат используют при лечении макулярного отека в режиме pro re nata (по необходимости), опираясь на динамику остроты зрения и изменения ОКТ-картины центральной зоны сетчатки.

    Известно, что физические характеристики стекловидного тела в разных возрастных группах и заместителях стекловидного тела, таких как физиологический сбалансированный солевой раствор (BSS) и СМ, будут отличаться [2, 5]. При разработке анти-VEGF препаратов учитывались размеры молекулы действующего вещества, физические характеристики и разрабатывалась технология их введения с четким указанием локализации инъекции, а также направления иглы [1]. Однако на сегодняшний день лишь в одной публикации уделено внимание гидродинамике жидкости в различных средах-заменителях стекловидного тела. В данной работе показано влияние физических характеристик сред на распространение красителя, возможность реверсивного движения, а также актуальность индивидуального подхода к проведению ИВИ в зависимости от характера заместителя стекловидного тела или тампонирующего вещества [2]. Однако гидродинамика анти-VEGF препаратов в разных средах до сих пор не изучена.

    Таким образом, учитывая высокий процент возникновения макулярного отека на фоне тампонады витреальной полости СМ и необходимость проведения анти-VEGF терапии до удаления СМ, стало актуальным изучить вопрос введения анти-VEGF препаратов в условиях силикона.

    Цель

    Изучить введение анти-VEGF препарата афлиберцепт в условиях силиконовой тампонады витреальной полости.

    Материал и методы

    В экспериментальной части использовали шприцы одинакового объема, в первом случае наполненные СМ, во втором случае – BSS. С целью лучшей визуализации движения препарата афлиберцепт раствор был окрашен метиленовым синим. Исследовали время прохождения пузырьком раствора препарата афлиберцепт с красителем 0,07 мл расстояние столба 1 см в среде силиконов Oxane 5700, Oxane 1300, Oxane HD. В среде СМ Oxane 5700 изучили время преодоления поверхностного натяжения и перемещение препарата из слоя СМ в слой BSS.

    В клинике изучили результат применения ИВИ препарата афлиберцепт для лечения макулярного отека у пациентки 88 лет на фоне тампонады СМ. До проведения инъекций, а также в ходе наблюдения проводили визометрию (фороптер HDR 7000, Южная Корея), авторефрактометрию (HRK-7000, Южная Корея), пневмотонометрию (Topcon CT-800, Япония), офтальмоскопию (Labomed eVO 350, США), оптическую когерентную томографию (REVO nx SOCT Copernicus REVO, Optopol Technology, Польша). До удаления силикона, а также двукратно после удаления силикона провели интравитреальную инъекцию препаратом афлиберцепт для интравитреального применения (Eylea, Bayer Pharma AG, Германия). Общий срок наблюдения пациентки составил 8 месяцев.

    Результаты и обсуждение

    В результате изучения времени прохождения расстояния 1 см столба в разных видах заменителей стекловидного тела получили данные, представленные в таблице 1.

    Таким образом, скорость движения препарата будет обратно пропорциональна его времени движения в различных средовых условиях.

    Результаты определения времени преодоления препаратом поверхностного натяжения различных видов СМ и растворения в небольшом количестве BSS вне границ силикона представлены в таблице 2.

    Таким образом, самым долгим оказалось преодоление поверхностного натяжения в условиях СМ Oxane 5700.

    Результаты эксперимента подтверждают гипотезы авторов о влиянии гидродинамики заменителей силиконового масла [3] на движение препарата и его распределение во внутриглазной жидкости. Учитывая данные литературы о зависимости скорости проведения инъекции и риске реверсивного движения препарата в СМ, а также полученные результаты времени движения и преодоления силы поверхностного натяжения, актуальным стало проведение ИВИ медленно, одним пузырьком 0,05 мл иглой 27G на всю длину иглы.

    Клиническим примером послужила пациентка, 88 лет, перенесшая витреоретинальное вмешательство по поводу гемофтальма, отслойки сетчатки с последующей тампонадой силиконовым маслом на правом глазу. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) в 1-й день после операции составила 0,01, внутриглазное давление (ВГД) – 18 мм рт. ст. В срок 2 недели было обнаружено парафовеолярное утолщение сетчатки 360 µm, МКОЗ составила 0,05. Пациентка проходила консервативное лечение стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами карбоангидразы.

На фоне силиконовой тампонады через 5 недель был обнаружен макулярный отек с единичными кистами и толщиной сетчатки 345 µm, МКОЗ составила 0,1. В этот же день была проведена ИВИ препарата афлиберцепт. Учитывая наличие легкого силикона и результаты движения препарата в условиях силикона, рекомендовано положение лицом вверх не менее чем на 2 часа. Через 11 недель после ИВИ толщина зоны отека значительно уменьшилась и составила 304 µm, МКОЗ составила 0,05. Еще через 2 недели силикон был удален. Через 1 неделю после удаления силикона толщина сетчатки в зоне утолщения составила 350 µm, МКОЗ составила 0,01, что потребовало проведения повторных ИВИ. Было проведено 2 ИВИ с разницей 4 недели с динамическим снижением толщины парафовеолярной зоны сетчатки с 303 µm до 283 µm, МКОЗ составила 0,15. Во все сроки наблюдения ВГД не превышало 20 мм рт. ст.

    Выводы

    1. Пациенты с силиконовой тампонадой требуют динамического наблюдения с целью раннего выявления макулярного отека.

    2. Скорость и направление движения препарата афлиберцепт, преодоление им силы поверхностного натяжения зависят от вида и гидродинамики тампонирующих сред.

    3. Интравитреальное введение препарата афлиберцепт требует медленного проведения инъекции одним пузырьком.

    4. При интравитреальном введении препарат афлиберцепт в условиях силиконовой тампонады обладает высокой биодоступностью, следовательно – эффективностью.