Метод хирургического лечения эктопии хрусталика

В сборник «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2012»

Метод хирургического лечения эктопии хрусталика

Коновалов М.Е., Кожухов А.А., Зенина М.Л., Горенский А.А., Утебаева С.Т., Тен А.И.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова», Москва

Введение

Проблема лечения врожденных эктопий относится к разряду социальных, так как подавляющее большинство пациентов с данной патологией обращаются в детском и юношеском возрасте. Основной причиной снижения зрения у таких пациентов является патологическая рефракция глаза, возникающая в результате дислокации хрусталика, которая чаще всего вызывается растяжением или дефектом цинновых связок. По данным разных авторов встречаемость патологического состояния составляет  7-10 случаев на 100 000 человек. Наиболее часто врожденные эктопии связаны с такими наследственными заболеваниями как Синдром Марфана, синдром Вейла-Маркезани, гомоцистинурия, синдром Билса, синдром Маршала, синдром Стиклера.

Выбор эффективного и безопасного метода лечения является важным вопросом, ответ на который пытаются найти многие иностранные и отечественные офтальмологи. В настоящее время доказано, что  наиболее эффективным способом лечения, обеспечивающим быструю медицинскую и социальную реабилитацию является интраокулярная коррекция.

Принимая во внимание то, что пациенты с врожденными эктопиями хрусталика в большинстве своем молодого возраста и ведут активный образ жизни, необходимость длительной надежной фиксации ИОЛ, обеспечивающей ее правильное положение  выступает как один из ведущих факторов, обеспечивающих хорошее зрение пациентов.

В настоящее время методы интраокулярной коррекции делятся на: трансцилиарную ленсвитрэктомию с использованием зрачковой ИОЛ и фиксацией её к радужной оболочке; имплантацию переднекамерной ИОЛ; трансцилиарную ленсвитрэктомию с имплантацией заднекамерной ИОЛ и фиксацией в цилиарную борозду; на пластику лоскутом передней капсулы и имплантацией ИОЛ с подшиванием к радужной оболочке; экстракцию хрусталика методом ирригации-аспирации с использованием внутрикапсульного кольца.

Основным отрицательным моментом большинства вышеуказанных методов является удаление капсульного мешка и разрушение гиалоидной мембраны, что может привести к нарушению естественной разобщенности переднего и заднего отрезков глаза, и послужить причиной отслойки сетчатки, вторичной глаукомы. Другим недостатком является шовная фиксация ИОЛ к внутренним структурам глаза, в связи, с чем увеличивается риск воспалительных, геморрагических осложнений и ограничения зрачковой функции.

Таким образом, актуален поиск новых малотравматичных методов интраокулярной коррекции врожденных эктопий, которые обеспечат стабильное положение ИОЛ в течение максимально-длительного периода.

Цель  – разработка безопасного и эффективного метода хирургического лечения при эктопиях хрусталика.

Задачи          

Провести комплексное обследование пациентов с эктопией хрусталика.

Разработать безопасную и эффективную хирургическую технику лечения.

Исследовать результаты проведенного лечения пациентов.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 10 детей (20 глаз), из них 8 мальчиков и 2 девочки. Возраст 5-14 лет. Острота зрения при поступлении  варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции и от 0,3 до 0,6 с коррекцией. ВГД — 15 - 19 мм.рт.ст., длина глаза от 22,5  до 26,2 мм.

При биомикроскопии: у всех пациентов роговица прозрачная, смещение хрусталика от 30 до 70 % его величины, перерастяжение и локальные дефекты цинновых связок. Глублежащие среды без патологических изменений.

По данным В-сканирования во всех случаях оболочки прилежали, наблюдались единичные деструктивные изменения стекловидного тела.

Пациентам с эктопией в предоперационном периоде было проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), в ходе которого  были обнаружены дефекты цинновых связок на протяжении от 60 до 260 градусов со смещением хрусталика в вертикальной и горизонтальной плоскостях.

Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике.

В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширен зрачок. Выполнена местная анестезия. С помощью алмазного ножа вдоль верхнего лимба на 11 часах был сформирован основной туннельный разрез роговицы шириной 2,75 мм. Введен вискоэластик. Выполнены 3 парацентезных отверстия роговицы шириной 1 мм, причем один из парацентезов выполнен в точке максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика. При помощи капсульного пинцета производен круговой капсулорексис диаметром 4-5 мм и выполнена гидродиссекция хрусталика. Произведена имплантация внутрикапсульного кольца, с предварительно закрепленной на нем шовной нитью с иглой на конце. Произведена факоаспирация. На расстоянии 2,5 мм от лимба, в точке максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика, транссклерально выполнен прокол иглой-проводником 25G. С противоположной стороны, в основной роговичный разрез через всю плоскость зрачка проведен свободный конец иглы с шовной нитью предварительно прикрепленной к капсульному кольцу. Игла с нитью, заправленная в проводник извлечена со стороны сформированного склерального отверстия. Произведена имплантация ИОЛ. С целью создания более устойчивой конструкции нить от кольца была перекинута через один из гаптических элементов ИОЛ.  Осуществлен повторный вкол в склеру точно в месте последнего выкола, при этом игла была проведена интрасклерально, в направлении точно к  лимбу. Выкол иглой выполнен на 1-2 мм кпереди от лимба в роговице, через обе губы, сформированного заранее парацентеза роговицы. Далее игла с нитью проведена через тот  же роговичный выкол в обратном направлении, под углом 30-40 градусов от сформированного «стромального» канала роговицы и извлечена из парацентеза. Таким образом, была сформирована петля в роговице. ИОЛ центрирована с помощью натяжения нити. Так была сформирована опора, за которую прикреплена конструкция капсульный мешок, внутрикапсульное кольцо, интраокулярная линза. Далее был сформирован узел и погружен в строму роговицы, в парацентезе. Тщательно удален вискоэластик и загерметизированны разрезы путем дозированной гидратации стромы роговицы. В конце операции субконъюнктивально введен раствор антибиотика и дексаметазон.

Результаты и обсуждение

Применение вышеописанной методики у 10 пациентов (20 глаз) с врожденными эктопиями позволило достичь в отдаленные сроки стабильного правильного положения ИОЛ в 18 случаях. Средний срок наблюдения составил 24 ±3 месяца. Средняя острота зрения без коррекции после операции - от 0,4 до 0,6; с коррекцией от 0,6 до 0,8. Улучшение остроты зрения было получено в 15 случаях. Снижение остроты зрения в 5 случаях объясняется фиброзом капсульного мешка. ВГД — 12 - 20 мм.рт.ст.

При биомикроскопии: роговица прозрачная, хрусталик занимает центральное положение. Глублежащие среды без патологических изменений. В области парацентеза, строме роговицы у всех пациентов визуализировалась сформированная петля и узел, фиксирующий ИОЛ. В 2-х случаях наблюдалась децентрация  ИОЛ до 0,5 мм, что не повлияло на остроту зрения. 

Среди интраоперационных осложнений наблюдался 1 случай выпадения СТ при II степени врожденной эктопии, который потребовал частичной витрэктомии.  Из ранних послеоперационных осложнений был отмечен 1 случай иридоциклита (при III степени эктопии). По поводу которого было проведено консервативное лечение. Послеоперационная гипертензия не наблюдалась.

Средний срок выявления фиброза составил 5,5±2,8 мес. В 5 случаях была проведена Yag - лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика через 6 месяцев после операции.

Таким образом, предложенный метод позволил достичь стабильного центрального положения линзы в 18 случаях.

Пациентам были также проведены  курсы (по 10 сеансов 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет) комплексной функциональной стимуляции органа зрения - пневмомассаж глаз, лазерный амблиоспектл, электростимуляция, офтальмохромотерапия, тренировки на аппарате «Амблиокор» и очковая коррекция. После проведенной комплексной терапии у пациентов наблюдалось значительное улучшение зрительных функций. Острота зрения без коррекции составила 0,5-0,7, с коррекцией 0,6-1,0. ВГД стабильно 14-21 мм.рт. ст

По данным УБМ: ИОЛ занимает правильное центральное положение и располагается в капсульном мешке у 18 пациентов; у 2-х пациентов наблюдалась децентрация на 0,5 мм.

Клинический пример:

Пациент Г. 9 лет

Поступил с диагнозом синдром Марфана, двусторонняя врожденная эктопия хрусталика.

До операции наблюдалось выраженное смещение хрусталика в верхне-назальном направлении. При осмотре до операции острота зрения:  OD 0,2 sph -0,5D cyl -1,0D ах 75° = 0,4; OS 0,5 sph+1,5 cyl-3,0ax160=0,7; уровень ВГД — OU-13 мм рт. ст. При биомикроскопии обнаружено:  OU - спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, незначительный иридоденез (OD>OS), эктопия обоих хрусталиков, видны экваторы хрусталиков в зрачке. OU – ДЗН бледнорозовые, венулы слегка полнокровны и извиты, макула и периферия без патологии.

Рекомендованно: хирургическое вмешательство по поводу удаления сублюксированных хрусталиков в плановом порядке, в объеме: факоэмульсификация + капсульное кольцо с пошиванием + ИОЛ

Хирургическое лечение проведено сначала на правом глазу в соответствии с описанной выше методикой.

Операция и послеоперационный период протекали, без осложнений. Острота зрения составила: OD 0,2 sph -0,5D cyl -1,5D ах 88° = 0,5; ВГД после операции —12 мм рт. ст. При обследовании через 3 месяца после операции острота зрения 0,5 н/к; ВГД - 13 мм рт. ст.; ИОЛ занимает стабильное центральное положение.

Спустя 2 месяца по такой же методике проведена операция на левом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. Острота зрения составила: OS 0,3 sph +1,5D cyl -3,5D ах 160° = 0,5; ВГД после операции —14 мм рт. ст. Через 3 месяца после операции острота зрения составила 0,7 н/к; ВГД - 13 мм рт. ст.; по данным УБМ ИОЛ занимает правильное центральное положение и располагается в капсульном мешке.

Выводы

1. Разработан метод безопасного и эффективного хирургического лечения при эктопии хрусталика.

2. Вышеуказанный метод шовной фиксации является методом выбора при эктопии хрусталика с отличным функционально-анатомическим результатом.

3. Сравнительный анализ результатов разработанных и традиционных методов хирургического лечения пациентов с врожденными эктопиями хрусталика показал более надежную фиксацию ИОЛ и достоверное снижение уровня интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Литература

1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. Результаты интраокулярной коррекции афакии при несостоятельности связочно-капсульного аппарата хрусталика // Соврем, технологии хирургии катараты: Сб. науч. ст.-М., 2000.-С.13-14.

2. Иошин И.Э., Егорова Э.В. Внутрикапсулыюе кольцо- профилактика осложнений экстракции катаракты приподвывихе хрусталика // Офтальмохирургия.- 2002.-№ 1.- С. 25-28.

5. Гундорова P.A., Бойко A.B., Быков В.П., Полякова Л.Я. Показания к различным методам хирургическоголечения больных со смещением хрусталика // Офтальмол. журн.-1987.-/№5.-С.257-260.

6. Боброва Н.Ф., Хмарук Ф.Н., Пшегор Т.Е. Особенности клиники и хрургического удаления сублюксированных хрусталиков при синдроме Марфана // Офтальмол. Журн.-2001.-№4.-С.27-32

6. Алексеев Б.Н., Сибай С.А. Эндокапсулярная имплантация интраокулярных линз при некоторых формах осложненных катаракт // Вестн. офтальмол.-1996.- №5.- С. 6-8.

7. Бедило В.Я., Недоспасов В.В. Длительные наблюдения за глазами с переднекамерными искусственными хрусталиками // Офтальмологический журнал.-1975.-№ 1. С. 13-14.

8. Бондарь O.A. О развитии вторичной катаракты в зависимости от методики экстракапсулярной экстракции хрусталика // Вестн. Офтальмологии.-1996.-№6.-С. 56-60.