Влияние уровня гликемии крови на биометрические показатели, рефракцию и внутриглазное давление у пациентов с инсулинопотребным сахарным диабетом II типа в стадии субкомпенсации

Клинические исследования

Цель — изучить взаимосвязь остроты зрения, биометрических показателей, рефракции и внутриглазного давления (ВГД) с уровнями глюкозы крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов с инсулинопотребным сахарным диабетом (ИПСД) II типа в фазе субкомпенсации. Материал и методы. Обследованы 32 пациента (27 женщин и 5 мужчин) с ИПСД II типа без тяжелых общих диабетических осложнений и без сопутствующей глазной патологии.

Средний возраст пациентов составил 60,42 ± 5,31 года, средний стаж инсулинотерапии — 6 лет. Уровень гликемии определялся пациентами ежедневно самостоятельно с помощью индивидуальных глюкометров, а также врачом-эндокринологом на плановых осмотрах ежемесячно. Уровень HbA1c определялся 1 раз в 3–6 мес.

Офтальмологический мониторинг в течение 3 лет включал биомикроскопию, визометрию по системе ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group), авторефрактометрию, пневмотонометрию, измерение передне-задней оси (ПЗО) глаза, глубины передней камеры (ГПК) глаза, толщины хрусталика, толщины роговицы в центральной оптической зоне (ЦОЗ), офтальмоскопию. Результаты. На остроту зрения больше влияет изменение уровня глюкозы крови (Spearman R = 0,18/-0,23, t (N-2) = 1,07/- 1,34, p = 0,1), чем HbA1c (Spearman R = 0,07/-0,15, t(N-2) = 0,4/-0,8, p = 0,65). Чем выше уровень глюкозы, тем меньше ГПК и короче ПЗО. При этом чем выше уровень HbA1c, тем толще роговица в ЦОЗ. Уровень глюкозы и HbA1c дают одинаковую положительную корреляционную связь с ВГД. Выявлен коррелирующий с уровнем HbA1c сдвиг рефракции в сторону миопии с 42 до 55 % и соответствующее уменьшение доли гиперметропии. Заключение. При ИПСД II типа в стадии субкомпенсации биометрические показатели, рефракция и ВГД детерминированы изменениями уровня гликемии крови.

Ключевые слова: сахарный диабет II типа, глюкоза крови, гликированный гемоглобин (HbA1c), биометрические показатели, рефракция, внутриглазное давление.

Для цитирования: Минеева Л.А., Балашевич Л.И., Кожухов А.А., Баранов А.А., Шубин Л.Б., Кабанов А.В. Влияние уровня гликемии крови на биометрические показатели, рефракцию и внутриглазное давление у пациентов с инсулинопотребным сахарным диабетом II типа в стадии субкомпенсации. Российский офтальмологический журнал. 2019; 12 (1): 35-42. doi: 10.21516/2072-0076-2019-12-1-35-42

Известно, что хорошее состояние зрительных функций во многом определяет высокое качество жизни, именно поэтому так важно следить за их изменениями при наличии у пациентов сахарного диабета (СД). Это заболевание вызывает развитие патологических процессов в различных системах организма, в том числе и в органе зрения, где в первую очередь речь идет о диабетической ретинопатии, которая основательно изучена и достаточно хорошо контролируема с помощью офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии и фоторегистрации глазного дна.

Влияние СД на передний отрезок глаза не так глубоко изучено и описано в литературе, хотя известно, что СД приводит к изменениям в роговице и хрусталике, влияющим на остроту зрения и рефракцию [1]. Отмечено, что у пациентов с СД флюктуации рефракции часто сопряжены с дисрегуляцией СД и с изменениями уровня глюкозы крови, что в свою очередь приводит к скачкам остроты зрения [2–4]. Известно также, что эпизоды острой гипергликемии могут приводить к формированию транзиторных заднекортикальных катаракт [5, 6]. Миопический сдвиг — первая реакция глаза на гипергликемию, а гиперметропический сдвиг — реакция на снижение уровня глюкозы после острой гипергликемии, выражающаяся во временном изменении кривизны или толщины хрусталика [7–11]. Однако данные об изменении рефракции при СД достаточно противоречивы.

Так, исследователи, использовавшие Orbscan II и A-сканирование, не нашли достоверного влияния острой гипергликемии на толщину и оптическую силу роговицы, глубину передней камеры, толщину хрусталика и длину глаза [12]. Не исключено, что затуманивание зрения при эпизодах острой гипергликемии связано не только с хрусталиком, но и с влагой передней и задней камеры и со стекловидным телом вследствие изменения их преломляющей способности [13]. Что касается данных литературы о связи внутриглазного давления (ВГД) с уровнем гликемии крови, то было установлено, что у пациентов с инсулинопотребным СД (ИПСД) II типа отсутствует статистически значимая зависимость между этими параметрами. Однако у пациентов с установленной глаукомой при отсутствии должного контроля гликемии возможно повышение ВГД [14].

Следует отметить, что все упомянутые выше изменения рефракции, ВГД и биометрических показателей у пациентов с СД I или II типа выявлены либо при его декомпенсации, либо при нагрузочных тестах с глюкозой. Сведений о взаимосвязи биометрических показателей, рефракции и ВГД с уровнями глюкозы крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов с СД II типа, применяющих инсулин, в фазе субкомпенсации в литературе найти не удалось.

ЦЕЛЬ работы 

Выявление связи биометрических показателей, остроты зрения, рефракции и ВГД с уровнями глюкозы крови и HbA1c у пациентов с ИПСД II типа в фазе субкомпенсации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ходе планового офтальмологического мониторинга на протяжении 3 лет обследованы 32 пациента (64 глаза) с ИПСД II типа без тяжелых общих диабетических осложнений (27 женщин и 5 мужчин). Возраст пациентов колебался от 50 до 70 лет (в среднем 60,42 ± 5,31 года). Вес пациентов был в пределах 94,33 ± 16,52 кг, рост составил в среднем 163,4 см, индекс массы тела — 29,93 кг/м2 . Стаж применения инсулина у пациентов составлял не менее 3 лет (в среднем 6 лет). Исходный уровень глюкозы крови составил 10,81 ммоль/л, исходный уровень HbA1c — 9,03 %, что подтверждало состояние субкомпенсации.

Офтальмологическими критериями включения в группу исследуемых были эмметропическая рефракция или аметропия не более 0,5 дптр, а также отсутствие в анамнезе глаукомы, афакии или артифакии. В группу исследования не включались пациенты с длиной передне-задней оси (ПЗО) глаза менее 22,0 мм и более 24,5 мм, с толщиной роговицы в центральной оптической зоне (ЦОЗ) меньше 500 мкм и больше 600 мкм, с глубиной передней камеры (ГПК) глаза меньше 2,75 мм и больше 3,5 мм, с толщиной хрусталика меньше 3,6 мм и больше 5,0 мм.

На протяжении первых 2 лет мониторинга пациенты обследовались офтальмологом четырехкратно, в течение третьего года — однократно с учетом требований Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS).

Уровень глюкозы крови определялся пациентами ежедневно самостоятельно с помощью индивидуальных глюкометров Accu-Check или OneTouch select, а также врачом-эндокринологом ежемесячно на плановых осмотрах.

Уровень HbA1c определялся один раз в 3–6 мес.

В процессе работы использовались следующие методы офтальмологического исследования: визометрия по системе 20/200 ETDRS с расстояния 4 м с помощью прибора ESV-3000; определение длины ПЗО, ГПК, толщины роговицы в ЦОЗ, толщины хрусталика с помощью ультразвукового биометра-пахиметра TOMEY AL-3000; биомикроскопия глаза с помощью щелевой лампы фирмы Reichert; рефрактометрия на авторефрактометре Humphrey 585; офтальмоскопия при ширине зрачка 5–6 мм с помощью прямого электрического офтальмоскопа Heine Beta 2000; определение истинного ВГД (Po) на бесконтактном пневмотонометре Reichert XPERT NCT. Статистическую обработку результатов провели с помощью программы STATISTICA, version 10.

Вначале данные были классифицированы по типу наблюдаемых признаков, проверены на предмет характера распределения и соответствующим образом описаны с вычислением 95 % доверительных интервалов (ДИ). Точность количественных данных определялась точностью измерений прибора, с которого сняты показания. Затем было проведено сопоставление исследуемых групп на предмет возможных различий и взаимосвязей.

Достоверными считались различия или зависимости, если полученное значение p для данного критерия или теста было ниже критического уровня значимости  = 0,05. Для решения задачи парных сравнений нескольких групп применялась процедура апостериорных сравнений средних с помощью q-критерия Ньюмена — Кейлса. В случае, когда распределение признака было отлично от нормального, использовался непараметрический анализ вариаций по Краскелу — Уоллису. Анализ таблиц сопряженности проводился с использованием критерия хи-квадрат (2 ). В том случае, если абсолютные частоты в клетках таблицы частот были меньше 10, использовался критерий 2 c поправкой Йейтса (Yates) на непрерывность. Если же частота хотя бы в одной ячейке таблицы оказывалась меньше 5, методом выбора являлся точный двусторонний критерий Фишера. Выявление зависимостей между исследуемыми переменными проводилось путем вычисления значимых коэффициентов корреляции r Пирсона в случае линейной связи количественных признаков либо R Спирмена, когда это условие не соблюдалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В течение всего периода наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня глюкозы и практически постоянный уровень HbA1c (рис. 1, 2). В ходе исследования биометрических показателей установлено, что у пациентов с субкомпенсированным ИПСД II типа и средним стажем инсулинотерапии в 6 лет длина ПЗО исходно составила 22,92 ± 0,97 мм, ГПК — 2,98 ± 0,23 мм, толщина хрусталика — 4,65 ± 0,30 мм, толщина роговицы в ЦОЗ — 549,0 ± 35,5 мкм, т. е. данные показатели находились в пределах среднестатистической нормы (табл. 1).

Взаимоотношение биометрических показателей (ПЗО, ГПК, толщины хрусталика, толщины роговицы в ЦОЗ), показателей рефракции, остроты зрения и ВГД с уровнем глюкозы крови и HbA1с. Оценка соотношения биометрических показателей с уровнем гликемии крови показала, что они взаимосвязаны между собой [15, 16]. Частота достоверной связи этих показателей с HbA1c оказалась в 2 раза выше, чем с глюкозой. При первом осмотре была выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между уровнем глюкозы крови и размером ПЗО левых глаз: при более высоком уровне глюкозы крови ПЗО на левых глазах и ГПК на обоих глазах были меньше, т. е. отмечалась тенденция к гиперметропизации.

Аналогичная достоверная отрицательная корреляционная связь выявлена между длиной ПЗО и ГПК на обоих глазах и HbA1с, т. е. при более высоком уровне HbA1с данные показатели были ниже. В то же время повышение HbA1c сопровождалось повышением показателей толщины роговицы (Rs = 0,19, p < 0,05). При этом HbA1c проявил себя как более информативный показатель, чем сахар крови, в отношении толщины роговицы. Колебания содержания глюкозы крови не были заметно связаны с изменениями толщины роговицы в ЦОЗ.

Вероятно, ГПК глаза уменьшается как вследствие набухания хрусталика, так и увеличения толщины роговицы (табл. 2).

Динамика показателей рефракции приведена в таблице 3.

Как показывают полученные данные, наблюдаются достоверные различия в рефракции в начале и в конце мониторинга. За период наблюдения на правых глазах пациентов усилилась имевшая место в начале исследования миопия, а на левых глазах гиперметропия перешла в слабую миопию, т. е. имеется общая достоверная тенденция к изменению рефракции в сторону миопии.

Строгой закономерности в величине и направлении оси цилиндра не было выявлено [16].

Взаимосвязь показателей рефракции с глюкозой крови приведена в таблице 4.

При первом осмотре отмечалась положительная корреляционная связь между уровнем глюкозы крови и величиной цилиндра на правых глазах пациентов [R = 0,296348; p = 0,040]; отрицательная корреляционная связь выявлена между глюкозой крови и направлением оси цилиндра на правых глазах (R = -0,207; p = 0,024).

При третьем осмотре выявлена положительная корреляционная связь между содержанием глюкозы в крови и рефракцией: чем выше был уровень глюкозы, тем больше рефракция смещалась в сторону миопии. Выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем глюкозы крови и sph левых глаз пациентов [R = -0,266911; p = 0,40]. Отрицательная корреляционная связь отмечена и между содержанием глюкозы и величиной цилиндра и направлением оси на левых глазах пациентов [R = -0,35; p = 0,02]; а также осью левых глаз OS [R = -0,53; p = 0,07] (чем выше уровень глюкозы крови, тем эти показатели ниже). Что касается корреляционной связи биометрических данных с содержанием HbA1с, то при первом осмотре была выявлена положительная корреляционная связь этого показателя с величиной сферического и цилиндрического компонента рефракции.

При третьем осмотре сохранялась достоверная положительная корреляционная связь между HbA1с и величиной сферической рефракции, а с величиной цилиндрической рефракции корреляционная связь была отрицательной. Таким образом, с уровнем HbA1c так или иначе оказались связаны все изученные нами параметры либо в виде положительной, либо отрицательной связи. Данные остроты зрения в начале и в конце мониторинга приведены в таблице 5.

Из этих данных видно, что она несколько снизилась на обоих глазах пациентов, хотя это снижение и не было статистически достоверным. Возможно, это снижение связано с упомянутым выше небольшим сдвигом рефракции в сторону миопии. Данные о корреляционной связи между остротой зрения и уровнем глюкозы и HbA1с приведены в таблице 6.

Как видно из таблицы 6, обнаружена лишь отрицательная корреляционная связь между знаменателем остроты зрения и обоими этими показателями (числителем и знаменателем) как в начале, так и в конце мониторинга. Данные об истинном ВГД в начале исследования приведены в таблице 7. Из этих данных видно, что ВГД (Po) в течение срока наблюдения статистически достоверно снизилось примерно на 1 мм рт. ст.: с 15,94 до 14,85 мм рт. ст. на правых глазах и с 16,06 до 15,17 мм рт. ст. на левых глазах. Связь ВГД с уровнями глюкозы крови и HbA1c на протяжении периода наблюдения приведена в таблице 8 [15].

При первом осмотре выявлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем глюкозы и HbA1c и уровнем ВГД на обоих глазах: чем выше был уровень глюкозы и HbA1c в крови, тем выше ВГД. За период мониторинга положительная корреляция выявлена только на правых глазах обследованных пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При ИПСД II типа в стадии субкомпенсации биометрические показатели, рефракция и ВГД детерминированы изменениями уровня гликемии крови.

2. Изменения биометрических показателей оптической системы глаза, в частности толщины роговицы в ЦОЗ, а также сдвиг рефракции в сторону миопии коррелируют преимущественно с уровнем HbA1c в крови.

3. Выявлена обратная корреляция глубины передней камеры и длины передне-задней оси глаза с уровнем глюкозы: чем выше уровень глюкозы, тем мельче передняя камера и меньше длина переднезадней оси глаза.

4. Имеется прямая корреляционная связь ВГД с уровнем глюкозы и HbA1c: чем выше эти показатели, тем выше ВГД.

Конфликт интересов: отсутствует.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.