Исследование эффективности лечения субмакулярных кровоизлияний с помощью одномоментной пневмодислокации, ферментативной резорбция и анти-VEGF терапии

М.Е.Коновалов д.м.н. профессор, А.А.Кожухов д.м.н. профессор, М.Л.Зенина к.м.н., А.А.Горенский к.м.н., С.И.Абрамов к.м.н., Т.А.Аванесова.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова», г. Москва.

Медицинский центр «Клиника +31», г. Москва

Актуальность: Одной из актуальных проблем офтальмологии являются субмакулярные кровоизлияния, так как они часто являются причиной быстрой и необратимой потери центрального зрения [1,2]. Чаще всего субмакулярные кровоизлияния возникают как осложнение экссудативной формы возрастной макулодистрофии, разрывов ретинальных микроаневризм, миопии высокой степени, друз диска зрительного нерва, некоторых видов хирургических вмешательств, окклюзии центральной вены сетчатки, некоторых заболеваний крови и др. [1-6] При возникновении субмакулярных кровоизлияний происходит рад патологических процессов, приводящих к гибели нейрорецепторов в макуле. Прежде всего субмакулярные кровоизлияния, создавая механический барьер между ПЭС и нейросенсорной сетчаткой, препятствуют нормальному течению метаболических процессов в сетчатке. Кроме того, ионы железа, освобождающиеся при распаде гемоглобина излившейся крови, оказывают токсическое влияние на наружные сегменты фоторецепторов. Происходящая при субмакулярных кровоизлияниях контракция сгустка крови вызывает механическое повреждение фоторецепторов. Риск быстрого развития некроза сетчатки, который наблюдается при объемных субретинальных кровоизлияниях, обосновывает необходимость на как можно более раннего удаления излившейся крови из макулярной области с целью сохранения зрительных функций.

Цель: исследование эффективности хирургического метода лечения, основанного на одномоментной пневмодислокации, ферментативной резорбции и анти-VEGF терапии субмакулярных кровоизлияний.

Материалы и методы: под  наблюдением находились  16 пациентов в возрасте 57-92 лет с субмакулярными кровоизлияниями.  Исходная острота зрения с максимальной коррекцией от 0,01 до 0,1. При офтальмоскопии у всех пациентов в макулярной области  определялось субмакулярное кровоизлияние размером  от 1,0 до 3-х ДЗН. По ОСТ у всех пациентов в макулярной зоне просматривалась высокая центральная отслойка нейро и пигментного эпителия с геморрагическим субретинальным содержимым.

Хирургическая техника. В 4 мм от лимба, в нижненаружном секторе проводили прокол склеры и сосудистой оболочки с помощью иглы 27 G. В витреальную полость поочередно через одну иглу, меняя шприцы с препаратами, вводили 0,07 мл Луцентис, затем 0,07 мл Гемазы и затем около 0,5 мл расширяющегося газа (SF6). При этом через парацентез роговицы выпускали камерную влагу и выдерживали небольшую паузу, для того чтобы жидкое содержимое задней камеры глаза и витреальной полости частично восполнило объем передней камеры. Таким образом высвобождался небольшой дополнительный объем в витреальной полости для введения препаратов без значительного повышения внутриглазного давления. Затем иглу удаляли. Продолжительность всей операции составляла от 1 до 3-х минут. После операции пациент находился в положении на спине в течении 30 минут. В дальнейшем пациенту рекомендовали положение лицом вниз в течение 10 дней. Осмотр пациентов проводился в сроки  1,5,10, 14 дней, 1, 3 и 6 месяцев.

Результаты: после лечения острота зрения в 4-х случаях не изменилась. В 12 случаях повысилась от 0,1 до 0,8. Кровоизлияние явно уменьшилось в 14 случаях, в 8-ти случаях сместилось книзу и латерально от макулы. В 3-х случая произошла частичная резорбция и распределение кровоизлияния вокруг макулярной зоны, таким образом, что область фовеа освободилась от крови и частично прилегла. В 3-х случаях произошла полная резорбция кровоизлияния в сроки от 1 до 2,5 месяцев. Наибольшая динамика по остроте зрения была заметна у 6 пациентов в 1-й месяц после операции в тех случаях, в которых удалось достигнуть быстрой, в течение первых 5-7 дней, частичной резорбции и дислокации крови в сторону от макулярной области. Именно у этой группы пациентов получены наилучшие функциональный результаты. Острота зрения у них возросла от 0,4 до 0,8. В сроки 3-6 месяцев  у 8-и пациентов острота зрения оставалась стабильной, у 8-и пациентов наблюдалось снижение остроты зрения на 0,1-0,2 в связи с дальнейшим прогрессированием дистрофических процессов в макулярной зоне.

Вывод: метод лечения субмакулярных кровоизлияний основанный на одномоментном введении в витреальную полость ингибиторов ангиогенеза, фибринолитиков и газа является быстрым, малотравматичным и эффективным методом, позволяющим эвакуировать кровоизлияние и макулярной области, уменьшить субретинальную неоваскуляризацию и риск повторных кровоизлияний, уменьшить ретинальный отек и достигнуть в ряде случаев значительного улучшения зрительных функций.

Список литературы:

1. Асланова В.С., Красновид Т.А. Субмакулярные кровоизлияния. Клиника, диагностика, лечение. — Одесса: Астропринт, 2010. — 176 с.
2. Красновид Т.А., Родин С.С., Асланова В.С. Сравнительная оценка эффективности лечения посттравматических субмакулярных кровоизлияний // Офтальмол. журн. — 2003. — № 2. — С. 6-9.
3. Линник Л.Ф., Касмынин И.Р. К вопросу о хирургических методах удаления субретинальных кровоизлияний // Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки. — М.: Москва, 1986. — С. 145-147.
4. Avery R., Fekrat S., Hawkins B., Bressler N. Natural history of subfoveal subretinal hemorrhage in age-related macular degeneration // Retina. — 1996. — Vol. 16. — P. 133-139.
5. Friedman S., Mames R., Stewart M. Subretinal hemorrhage after grid laser photocoagulation for idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis // Ophthalmic. Surg. — 1993. — Vol. 24. — P. 551-553.
6. 6.   Tsai S., Lin J., Chen H. Intravitreous recombinant tissue plasminogen activator and gas to treat submacular hemorrhage in age-related macular degeneration // Kaohsiung J. Med. Sci. — 2003. — Vol. 19, № 12. — P. 608-616.