У истоков врачебного мастерства.

Наша очередная беседа посвящена истокам врачебного мастерства. Как всё начиналось? Почему Арсений Александрович решил стать врачом? Почему он посвятил себя офтальмологии?

***

Наша очередная беседа посвящена истокам врачебного мастерства. Как всё начиналось? Почему Арсений Александрович решил стать врачом? Почему он посвятил себя офтальмологии? Помнит ли доктор свою первую операцию? Кто из коллег помогал ему в начале профессионального пути? Как проходила работа над кандидатской диссертацией? Ответы на эти и многие другие вопросы читатели получат в этом интервью. Разумеется, мы не могли не поговорить о роли академика С.Н.Фёдорова в формировании Арсения Кожухова.

Святослав Николаевич был его дядей. Он заменил отца, стал Наставником, Учителем и самым близким другом. Слово «Друг» в данном случае также уместно писать с большой буквы. После трагической гибели академика С.Н.Фёдорова в 2000 году для Арсения Кожухова было важно быть достойным его памяти, идти своей дорогой во врачебной профессии, помня о заветах Святослава Николаевича. Сохраняя и развивая приобретённый при нём профессиональный багаж.

Хотя с 2001 года доктор уже не работает в МНТК, он с большой теплотой и благодарностью рассказывает о коллегах, вместе с которыми делал свои первые шаги в профессии. Достойные Учителя открыли путь к самостоятельному покорению «офтальмологических вершин».

 

- Арсений Александрович, когда у Вас возникло желание стать врачом-офтальмологом?

- В десять лет. Тогда Святослав Николаевич предложил мне присутствовать во время операции, которую он проводил. Я впервые увидел человеческий глаз в операционном микроскопе. Какой же он красивый! Какой необычный! Сложнейшая конструкция.

Я понял, что офтальмохирурги настолько хорошо разбираются в устройстве органа зрения, что способны его «починить», чтобы человек снова стал хорошо видеть. Я тоже решил стать офтальмологом, офтальмохирургом, «как дядя Слава».

Это было не первое посещение операционной. Впервые я побывал там в пять лет. Вместе с мамой. Она - анестезиолог-реаниматолог. С огромным опытом. И огромной преданностью профессии. Мама и сейчас продолжает работать по специальности, хотя она уже давно могла бы находиться на заслуженном отдыхе.

 

- Мама специально привела Вас в операционную?

- Нет. Меня просто было не с кем оставить. И она взяла меня с собой в больницу, на очередное ночное дежурство. Вернее, тогда она работала в окружном военном госпитале. Меня одели в стерильный операционный халат, который тогда конечно мне был очень велик и я наблюдал за ходом операции сверху, взгромоздившись на две или три табуретки.

Кстати, во время первого посещения операционной произошёл примечательный случай. Стоя на своих табуретках и наблюдая за операцией сверху, я заметил, что один из шлангов от анестезиологического аппарата вылетел со своего места. Потом я узнал, что это был шланг с кислородом.

Конечно, мама бы это и сама быстро заметила, но я тогда очень гордился, что увидел первым! Мама меня похвалила: «Молодец, сынок! Помог мне!»

- После этого случая Вы решили стать врачом?

- Не только после этого случая. Среди моих близких родственников было много врачей. Например, моя тётя, Ирэн Ефимовна, супруга Святослава Николаевича, была врачом-гинекологом. А моя бабушка была врачом педиатром, очень уважаемым в Ташкенте.  Когда в доме говорят о медицине, когда ребёнок понимает, какой это тяжёлый, но благородный труд, то приходит интерес к профессии.

- Вы учились и успешно окончили Московский Государственный Медико-Стоматологический университет им. А.И.Евдокимова. В разговорной речи он часто обозначается старым советский названием «Третий Мед». В течение многих лет академик С.Н.Фёдоров возглавлял в этом вузе кафедру офтальмологии.

- Я поступал в Третий Мед именно потому, что профильной кафедрой там заведовал Святослав Николаевич. И я не был исключением. Немало абитуриентов шли в вуз, заранее зная, что они хотят связать свою Судьбу именно с офтальмологией. Или у них такое желание возникало уже в процессе учёбы. В нашей группе на старших курсах было десять человек. Из них четыре стали офтальмологами. Думаю, что эта статистика далеко не случайна!

- На старших курсах в группе было десять студентов. Но на первом курсе, наверное, гораздо больше?

- Это специфика медицинского вуза. Во-первых, некоторые студенты отсеиваются, не справляются с учёбой. Во-вторых, на старших курсах группы разделяют, чтобы можно было уделить больше внимания каждому будущему врачу.

 

- Вы поступали в институт в 1991 году. Это год развала Советского Союза. Трудное, стрессовое время. Престиж высшего образования, в том числе медицинского, был тогда, прямо скажем, низким… Нередко люди, торговавшие на вещевых и продовольственных рынках, зарабатывали гораздо больше, чем высококвалифицированные врачи. Эти факторы не повлияли на Ваше решение связать свою жизнь с медициной?

- В то время и система здравоохранения, и система высшего образования переживали трудные времена. Но люди шли в медицинский вуз по зову сердца! Была готовность преодолеть все трудности, чтобы овладеть врачебным мастерством и помогать пациентам максимально эффективно.

Интерес к офтальмологии среди абитуриентов и студентов медицинских вузов в те годы вырос, во многом, благодаря Святославу Николаевичу. Российская офтальмология стала превращаться в высокотехнологичную отрасль.

- Наверное, нельзя не отметить, что для академика С.Н.Фёдорова было принципиально важно, чтобы высокие технологии развивались не только в Москве, но и «ставились на поток», были доступны пациентам в регионах.

- В этом и состояла главная идея МНТК! Система была построена таким образом, что и оборудование, и квалификация персонала, и организация работы во всех филиалах были на самом высоком уровне. Филиалы ни в чём не уступали головному институту. Эта система позволяла по всей стране, во всех филиалах максимально быстро, без бюрократических препон, внедрять новые идеи и технологии.

Поэтому совершенно естественно, что и в региональных медицинских вузах повысился интерес к офтальмологии.

- Не могли бы Вы более подробно рассказать о годах учёбы? Какие предметы вызвали у Вас особый интерес?

- Мне все предметы были интересны. На первом курсе особенно полюбил нормальную анатомию человека и топографическую анатомию. До сих пор считаю эти предметы чрезвычайно важными для каждого врача, особенно для хирурга.

Ведь хирург производит манипуляции в человеческом теле. Глубокое знание топографической анатомии позволяет ему в каждый момент операции чётко осознавать, какое именно воздействие он осуществляет на конкретный орган, который оперирует и на соседние ткани и органы, даже если их плохо видно или совсем не видно в данный момент. У хирурга в голове как бы 3Д модель органа человека, которая помогает ему четко ориентироваться и понимать необходимую силу и глубину воздействия руки с хирургическим инструментом.

 

- Вы говорите о самоконтроле, основанном на знании анатомии?

- Это вопрос самоконтроля и безопасности хирургических вмешательств. Сапёр, обезвреживая мину, прекрасно осведомлён о её техническом устройстве. Он никогда не станет действовать «наобум», вслепую… Точно также и хирург, «вторгаясь» в человеческое тело, прекрасно осведомлён о его «техническом устройстве».

 

- Ваши слова заставляют задуматься о том, что врачебное мастерство хирурга начинает формироваться рано, уже на первом курсе мединститута.

- Важно уже на первом курсе проявить интерес к медицине, усидчивость, организованность, дисциплину. Для хирургии топографическая анатомия имеет огромное значение. Именно топографическая анатомия определяет взаиморасположение органов по отношению друг к другу. На этих знаниях строятся все без исключения хирургические технологии, в том числе в офтальмохирургии.

Кстати, именно с моей любимой анатомией, которую я прекрасно знал и любил, на первом курсе произошёл курьёзный случай. Мне за неё на экзамене поставили «тройку». Преподаватель был не в духе – и меня завалил.

Эта ситуация не давала покоя. На четвёртом курсе я попросил разрешения пересдать экзамен по анатомии. Сдал на «пятёрку»!

 

- Почему для Вас эта история с анатомией была так важна?

- Не хотелось иметь «троек» в дипломе. У меня их на самом деле в итоге не оказалось. Кроме того, в медицине, вообще, нет мелочей. Важна ведь не только оценка, но и осознание того, что ты хорошо освоил предмет.

 

- Какие воспоминания сохранились у Вас о сокурсниках?

- Среди сокурсников было много интересных, ярких людей. Могу упомянуть, например, к.м.н., врача высшей категории Анну Александровну Чуканину. Она стала успешным специалистом по ультразвуковой диагностике. Работает заведующей филиалом "Юбилейный" городской больницы города Королёва Московской области. Она – активный деятель партии «Справедливая Россия», возглавляет отделение партии в этом крупном подмосковном городе. Является депутатом городского парламента города Королёва, председателем депутатского Комитета по социальной политике города в совете депутатов.

Ещё одна интересная судьба – мой друг протоиерей о. Андрей Авраменко, настоятель Покровского храма в селе Перхушково Одинцовского района Московской области. Он учился и окончил вуз вместе со мной, в 1997 году. Работал врачом в отделении кардиореанимации. А в 2001 году стал священником, закончил коломенскую духовную семинарию. Он же венчал нас с женой, крестил моих детей и освящал нашу клинику. Светлый и добрый человек. После общения с ним мне всегда на душе становиться очень хорошо и светло.

 

- Как Вы думаете, с чем связана такая резкая перемена в судьбе Вашего друга и сокурсника?

- Мы шли в вуз, чтобы лечить человеческие тела. Отец Андрей долго искал свою стезю и понял, что его миссия состоит в том, чтобы лечить не тела, а души… Думаю, что в широком смысле врачи и священнослужители являются коллегами т.к. душа и тело составляют единое целое.  

 

- Когда Вы стали осваивать офтальмохирургию?

- Уже на четвёртом курсе я стал принимать участие в работе научного офтальмологического кружка. На пятом и шестом курсах подрабатывал операционным медбратом в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акд. С.Н.Федорова. В чём функции операционной медсестры или медбрата? Они не выполняют операции, а только ассистируют, помогают хирургам. Но специалисты среднего звена прекрасно осведомлены о каждом действии хирурга, обо всех деталях операции, о предназначении каждого медицинского инструмента, об обязанностях каждого члена операционной бригады и т.д.

- Работая медбратом, Вы «примеряли на себя» профессию хирурга?

- Это была возможность освоить офтальмохирургию с азов. Конечно, и психологическая подготовка здесь тоже играет свою большую роль. Медбрат наблюдает за хирургами, учится у них. Подробно изучает все хирургические инструменты и видит этапы операции.

 

- Работа медбрата дала Вам солидную практическую подготовку, а участие в научном кружке, наверное, способствовало теоретической подготовке.

- В научном кружке офтальмология, конечно, была представлена шире и глубже, чем в обязательной программе вуза. Мы изучали и работу со специальным диагностическим оборудованием, и особенности оптической коррекции (подбора очков), и методики наиболее распространённых хирургических вмешательств.

Студенты учились самостоятельно писать научные работы. Мы стремились, чтобы эти работы имели определённую научную ценность, т.е. содержали в себе новизну. Тогда они достойны публикации в журналах и научных сборниках. А эти публикации, в свою очередь, «окрыляют» юных авторов, служат для них стимулом для дальнейших занятий наукой.

 

- В студенческие годы у Вас уже были научные публикации?

- В этом можно убедиться, ознакомившись с полным списком моих научных публикаций на моем сайте. В соавторстве с одними из моих первых учителей, тогдашними сотрудниками МНТК «МГ» И.Б.Медведевым и А.А.Карамяном была подготовлена моя первая научная статья «Усовершенствованная аутогезия роговицы при ламеллярной рефракционной кератопластике». На студенческой научной конференции я получил за эту научную работу диплом первой степени.

 

- Клиническую ординатуру Вы проходили в МНТК.

- Клиническая ординатура продолжалась с 1997 года по 1999 год. За первый год прошёл стажировку во всех основных подразделениях большого института: катаракты, глаукомы, рефракционной микрохирургии, витреоретинальной хирургии, детском отделении. Стал самостоятельно производить целый ряд хирургических вмешательств и на переднем, и на заднем отрезке глаза.

Когда я был на втором году ординатуры, в МНТК было создано отделение энергетической хирургии хрусталика. И я стал его сотрудником. Сначала в качестве клинического ординатора, а потом офтальмохирурга. Факоэмульсификация катаракты проводилась с помощью лазера и ультразвука. Самые современные технологии для того времени.

Отделение возглавляла Марианна Геннадьевна Комарова, замечательный доктор и прекрасный человек, с которой мы успешно взаимодействовали. У нас вышли в свет много совместных научных публикаций. А свою первую самостоятельную операцию я сделал ещё в вузе, на шестом курсе.

- Помните эту операцию?

- Конечно, помню. Это была экстракапсулярная экстракция катаракты. Потом эту операцию я проводил сотни и тысячи раз. В последний раз мне довелось её делать около пятнадцати лет назад. Она и сейчас применяется офтальмохирургами в крайне редких случаях, когда факоэмульсификацию провести невозможно.

- Вы рано защитили кандидатскую диссертацию.

- Так получилось, что кандидатом медицинских наук я стал ещё до окончания клинической ординатуры. Защита кандидатской диссертации на тему «Применение трансцилиарной факоэмульсификации и витрэктомии при лечении осложненной миопии высокой степени» состоялось 21 июня 1999 года. А 29 июля того же года я сдал выпускной экзамен в клинической ординатуре.

Для меня кандидатская диссертация была интересна тем, что она посвящена новаторской для того времени технологии факоэмульсификации. Речь шла о пациентах с близорукостью более -20 диоптрий, с грубыми изменениями стекловидного тела и риском отслойки сетчатки. В этом случае удалялся хрусталик и стекловидное тело без имплантации нового т.к. при такой сильной близорукости новый хрусталик был не нужен. Данная технология, среди прочего, резко снижает риск отслойки сетчатки, за счет удаления тракций стекловидного тела.

- Какие результаты давала эта операция?

- Она приводила к существенному улучшению зрительных функций. Но уровень зрения конкретного пациента определялся функциональным состоянием его сетчатки. Удаление хрусталика и стекловидного тела происходило нестандартным способом: не через роговицу, а через склеру и цилиарное тело. Благодаря этому мы могли обойтись микроскопическим разрезом, диаметром менее одного миллиметра. Для меня было важно, что диссертация носила практическую направленность, могла помочь коллегам-хирургам в их работе.

- Наверное, для молодого хирурга важно, чтобы рядом были опытные наставники.

- Таких наставников в МНТК было немало! Это прекрасные Учителя, которые могли «держать руку на пульсе» у молодого хирурга. Конечно, главным Учителем я считаю С.Н.Фёдорова, сформировавшего меня и как офтальмохирурга, и как учёного, исследователя. Именно он был моим руководителем в клинической ординатуре и научным руководителем кандидатской диссертации.

Не могу также с благодарностью не упомянуть имена Юрия Анатольевича Чеглакова, Валерия Дмитриевича Захарова, Виктора Константоновича Зуева, Юрия Ивановича Кишкина, Павла Владимира Лыскина, Александра Герасимовича Югая, Владимира Николаевича Федосеева, Дмитрия Олеговича Шкворченко, Юрия Владиславовича Андреева, Валентины Григорьевны Капаевой, Альбины Ивановны Ивашиной, Ольги Ивановны Прошиной, Германа Алексеевича Шилкина, Ноны Сергеевны Ярцевой и многих других коллег. Как ныне живущих, так и уже ушедших от нас. В 1998 году я сделал свою первую операцию факоэмульсификации катаракты. Рядом находился Борис Эдуардович Малюгин, один из ведущих в России специалистов, первопроходцев в этой области, ныне председатель общества офтальмологов.

- В нашей беседе прозвучали такие слова: «держать руку на пульсе». Что Вы имели в виду?

- Каждый хирург, которому доверено оперировать, должен рассчитывать только на себя. На 100% осознавать свою ответственность. Вместе с тем, когда речь идёт о первых операциях – а все хирурги на каком-то жизненном этапе совершают первые шаги! – целесообразно, чтобы в операциой присутствовал опытный коллега – наставник.

После операции он может провести «разбор полётов», указать на какие-то неточности, «шероховатости» в работе, дать советы по совершенствованию хирургического мастерства. Теоретически возможна ситуация, когда при каком-то ЧП опытный хирург непосредственно вмешается и завершает операцию до конца.

Слава Богу, у меня таких случаев не было. Но их тоже необходимо предусмотреть. Работая в разных клиниках я всегда внимательно наблюдал за работой коллег, которые находятся только в начале профессионально пути.

В МНТК была создана уникальная система контроля качества, которую разработал Святослав Николаевич и которой он гордился. Один из важнейших элементов этой системы - компьютерные мониторы во всех операционных, изображение которых выводилось в кабинет генерального директора. Фёдоров ежедневно, обычно по несколько раз в день, подключался к этим мониторам, чтобы понаблюдать за операциями коллег.

В наушнике, над микроскопом почти всегда раздавался вопрос: «Кто оперирует?» Ему было важно лично оценить мастерство каждого хирурга. Я не знаю, существовала ли в то время подобная система в западных странах, но, во всяком случае, для Советского Союза и России она была уникальна.

Не секрет, что некоторые коллеги в МНТК такие «прямые включения» генерального директора не очень любили. Никто не знал, когда именно он подключится. Поэтому могла возникнуть некоторая нервозность. Но большинство врачей к такой системе относились с пониманием, считали её правильной.

Фёдоров сам был прекрасным хирургом. Поэтому даже если ему что-то не нравилось в работе коллег, то его замечания всегда были точными, способствующими профессиональному росту. Признаться, я ждал этих «прямых включений», хотя никогда об этом Святославу Николаевичу не говорил… Просто хотелось, чтобы он был доволен моей работой.

 

- Таким образом, в МНТК «руку на пульсе» у молодых хирургов держали не только личным присутствием корифеев профессии в операционной, но и с помощью видеомониторов.

- Эти видеозаписи играли важную роль не только для контроля работы со стороны генерального директора и руководителей подразделений. Каждый сотрудник без ограничений мог придти в видеостудию и познакомиться с записями операций коллег, а также посмотреть операции в «живом» режиме. Я так делал часто, чтобы дополнительно учиться.

 

- Что Вам особенно запомнилось за время работы в МНТК?

- Однажды в гостях у Святослава Николаевича Фёдорова, в его рабочем кабинете побывал его друг и сосед по даче, легендарный пианист и музыкальный педагог, народный артист России, профессор Московской консерватории С.Л.Доренский (1931-2020). Среди многочисленных учеников Сергея Леонидовича – знаменитый пианист Денис Мацуев.

А я в это время проводил операцию факоэмульсификации перезревшей катаракты. Сложная операция. Очень твердая катаракта. Святослав Николаевич решил включить видеосвязь и показать операции гостю. Кстати, во время операции я не знал, что за ней наблюдает ещё один человек.

Я был еще совсем в начале своего профессионального пути. На Сергея Леонидовича эта операция произвела сильное впечатление. Впоследствии он часто в беседах со мной её вспоминал… А у меня тогда было двойственное чувство. В целом, операция прошла успешно. С поставленной задачей я справился. Но были и некоторые недочёты, на которые С.Н.Фёдоров обратил внимание.

После операции он сказал: «Надо тебе ещё в таких операциях потренироваться!» Собственно, я и сам это понимал… Сложные случаи катарактальной хирургии предполагают большой опыт хирурга. Этот опыт приобретается не сразу.

Ещё запомнил еженедельные конференции, которые при участии Святослава Николаевича проходили каждую пятницу. Там всегда звучали научные доклады. Их готовил кто-то из сотрудников. Кроме того, генеральный директор рассказывал и об институтских делах, и о ситуации в стране, о политике.

 

- Святослав Николаевич всегда откровенно высказывался на политические и экономические темы.

- Он много размышлял об экономической эффективности нашей работы. Это касалось и МНТК «МГ», и всей страны. В те годы МНТК «МГ» не только занимался лечением пациентов, но и активно развивал производство медицинской техники и расходных материалов.

 

- У хирургов часто спрашивают о необычных, нестандартных операциях?

- Думаю, суть нашей работы как раз и состоит в том, чтобы быть готовым к любым операциям. Например, стандартная операция факоэмульсификации катаракты обычно продолжается около семи минут. Но если, например, имеет место слабость связок хрусталика, то может потребоваться уже минут 30 или больше. Необходимо провести подшивание искусственного хрусталика.

 

- Вы знаете об этом заранее?

- В некоторых случаях это можно определить заранее, но порой слабость связок или какие-либо другие проблемы «всплывают» только во время самой операции.

Наверное, журналисты могут назвать эту ситуацию «нестандартной, неожиданной». Но для хирурга это нормальная часть нашей работы.

 

- Значительная часть офтальмологических пациентов – люди преклонного возраста с целым букетом сопутствующих патологий, в том числе сердечно-сосудистых. Влияют ли эти особенности на работы офтальмохирурга?

- Ответственность за общее состояние пациента несёт, в первую очередь, анестезиолог-реаниматолог. Но вся операционная бригада работает как один слаженный механизм. Скажем, резкое повышение артериального давления во время операции несёт в себе риск осложнений. В моей практике такие случаи были. Но мы всегда с ними справлялись.

 

- Арсений Александрович, за свою жизнь Вы провели несколько десятков тысяч офтальмохирургических вмешательств. Ни разу ситуацию не вышла из-под контроля?

- У каждого офтальмохирурга бывают моменты, когда результатами операции он не доволен. Это происходит нечасто, но неизбежно. В силу специфики нашей профессии. Существует целый ряд хирургических вмешательств, которые необходимо проводить, но невозможно заранее точно рассчитать их результат.

Например, при отслойках сетчатки проведение операции необходимо из-за угрозы полной слепоты. Но после проведения операции у одного пациента может быть стопроцентное зрение. И хирург радуется этому также, как и сам пациент! А у другого пациента, к сожалению, остаток зрения составит только десять процентов, а то и меньше. Это печально, но всё равно гораздо лучше слепоты!

В любом случае, пациенты, давая согласие на операцию, могут быть уверены в том, что хирург для них сделает всё возможное. Да, хирурги, как и все живые люди, тоже испытывают и стресс, и чувство усталости, и напряжения, и перенапряжения… Но все эти чувства и эмоции проявляются уже после выхода из операционной, после того, как покинул территории клиники.

А во время операции обеспечивается полный контроль происходящего. Никак иначе!

 

- Арсений Александрович, приятно завершать нашу беседу на такой позитивной ноте! Думаю, посетители Сайта, не связанные с медициной, узнали много нового о работе врача-офтальмолога, офтальмохирурга. Кроме глубоких знаний и отточенных годами и десятилетию навыков, Ваша работа требует и неиссякаемого оптимизма, огромного заряда положительной энергии.

- Эти качества нужны всем нам в повседневной жизни. А в операционной без них не обойтись!

 

Беседовал Илья Бруштейн

Назад в «Печатные и видеоматериалы»