Алгоритмы ведения больных открытоугольной глаукомой
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»
(ФГБОУ ДПО ИПК ФБМА России)
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Учебное пособие
для врачей-офтальмологов, клинических ординаторов и интернов
Москва
2016
УДК 617.-007.681(075.8)
ББК 56.7
А45
Составители:
Заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФБМА России д.м.н. профессор Трубилин В.Н.
Профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФБМА России д.м.н. Кожухов А.А.
Заведующий офтальмологическим отделением ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1» им. проф. С.В. Очаповского Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского Минздрава Краснодарского края), доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения России (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) д.м.н. Малышев А.В.
Врач-офтальмолог ГБУЗ НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского Минздрава Краснодарского края, доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России д.м.н. Янченко С.В.
Врач-офтальмолог ГБУЗ НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского Минздрава Краснодарского края Доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России к.м.н. Лысенко О.И.
Рецензенты:
Главный врач «Офтальмологической клиники «Эксимер»,
д.м.н., Академик РАЕН и РАМТН,
Заслуженный врач РФ Кашников В.В.
Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, д.м.н. Афаунов АА.
«Алгоритмы ведения больных открытоугольной глаукомой»: учебное пособие.- Москва, ФМБА, 2015. - 16 с
Учебное пособие посвящено проблеме диагностики и лечения глаукомы - одной из основных причин слабовидения и слепоты во всём мире. Составлено в соответствии с примерной программой по глазным болезням для постдипломной подготовки. Предназначено врачам, клиническим ординаторам и интернам для облегчения и ускорения принятия решения по диагностике и лечению больных глаукомой. Пособие может использоваться при проведении практических занятий для облегчения процесса обучения и запоминания.
Рекомендовано к изданию Ученым Советом ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России,
протокол № от ______ 2016 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Глаукома - заболевание с хроническим течением и серьёзным прогнозом, являющееся одной из основных причин слабовидения и слепоты во всём мире. Проблема диагностики и лечения глаукомы в настоящее время всё ещё далека от окончательного решения.
Цель разработки учебного пособия.
В данном пособии суммированы современные представления об открытоугольной глаукоме, основанные данных литературы и результаты практической и научной работы сотрудников кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России и офтальмологического отделения ГБУЗ НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского Минздрава Краснодарского края. Алгоритмы ведения больных глаукомой представлены в виде цветных таблиц на основе методики нейролингвистического программирования. Такая подача информации помогает быстрее усвоить материал и выбрать верную тактику в ситуации ограниченного по времени приёма врача - офтальмолога.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Глаукома занимает одно из ранговых мест как причина инвалидности по зрению и устойчиво держится на уровне 14-15% в России и развитых странах мира (Е.С. Либман и соавт., 2008;А.П. Нестеров 2008; Исламова С.Е. с соавт., 2004; W.M. Таnget аl., 2000).
За последние десятилетия были предложены новые способы диагностики хирургического и медикаментозного воздействияпри глаукоме (С.Э. Аветисов и соавт., 2005; Л.Ф. Линник и соавт., 2005; JWеЬег еt аl., 1998). Тем не менее, эффективность лечения и в настоящее время остается недостаточной, т.к. не превышает 50% (Т.О. Елисеева и соавт., 2000; Л.А. Кацнельсон и соавт., 1998; S.S.Наугесh, 2001).
Традиционный интерес офтальмологов к этой проблеме объясняется значительной частотой глаукомы, большим разнообразием её клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения (В.В. Волков и соавт., 2005, FriedmanS.еt аl.,2004). Поэтому разработка верной тактики диагностики и лечения является очень актуальной.
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛАУКОМОЙ
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
Рис. 5
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
Для постановки диагноза достаточно определения сужения поля периферического зрения и уровня ВГД.
В первой стадии поле периферического зрения не изменено. Скотомы не учитываются, т.к. в этом периоде они редко встречаются, и их этиология требует уточнения. Оценку состояния экскавации ДЗН мы предлагаем из критериев классификации пока исключить, т.к. ее визуальная (офтальмоскопическая) оценка крайне субъективна, а оснащение большинства клиник РФ не позволяет проводить более дорогостоящие исследования.
Критерием перехода третьей стадии в четвертую является потеря центрального зрения. Утрата центрального зрения должна явиться поводом к прекращению хирургического лечения, направленного на сохранение зрительных функций (ЛТП, НГСЭ, СТЭ и др.) и переходом к вмешательствам направленным на профилактику и купирование болевого синдрома (гипотензивная политерапия, дополнительное медикаментозное лечение, лазерная - или криоциклодеструкция, алкоголизация и т.д.).
Достоверным способом измерения истинного внутриглазного давления мы предлагаем считать –объективную бесконтактную тонометрию. Любые субъективные контактные способы на сегодняшний день устарели, имеют риск инфицирования, травмы, требуют значительного времени и т.д.
В определении уровня ВГД мы предлагаем следующие изменения – разделить понятие нормы на два вида - норма для здоровых (Ав) и норма для больных(Аа). Норма для здоровых людей остается на уровне ниже 22. Норма же у больных глаукомой принять на уровне 12 – 18, с целью уменьшения путаницы прировнять понятие нормы для больных к понятиям давления цели и толерантного давления.
Переход уровня давления В в уровень С. Мы предлагаем следующий ориентир - возможность выполнения лазерного вмешательства (трабекулопластики). По данным лазерных хирургов при ВГД выше 35 мм рт.ст. эта операция становится практически невозможной. Поэтому степень повышения давления В в алгоритмах закреплёна между 23 и 35.
Подозрение на глаукому выставляется при однократно зафиксированном подъеме ВГД до уровня 20 – 30 мм рт. ст., при отсутствии других изменений в поле зрения и на глазном дне, характерных для глаукомы. Подозрение должно быть снято или установлен диагноз в течение 7 - 12 месяцев.
Стандарт посещения пациентами офтальмолога 1 - 3 - 6 месяцев рекомендуется при положительной динамике и стабилизации заболевания
Алгоритм частоты наблюдения нужен для того что бы помочь врачу преодолеть соблазн смотреть пациента каждый день, учитывая нагрузку офтальмолога, и в то же время не отпускать пациента более чем на полгода. Если на сегодняшний день пациент компенсирован, ожидать появление каких-либо изменений раньше чем через 6 месяцев просто не приходится (понятно, что есть редкие исключения).
В схеме используются термины монотерапия и политерапия. Выбор конкретных препаратов должен быть отнесен на усмотрение лечащего врача.
Мы придерживались следующей схемы.Лечение начинают с препаратов первого выбора - простагландинов или ингибиторов карбоангидразы. При неэффективности или плохой переносимости их заменяют медикаментами другой фармакологической группы или переходят к политерапии.
Требования к оптимальному препарату: эффективное снижение уровня ВГД, минимальные суточные колебания, длительный гипотензивный эффект, минимум местных и системных реакций и простой режим дозирования. В нашей клинике препаратом первого выбора является травопрост 0,004% (Траватан), который является высокоселективным полным агонистом FP - рецепторов, является одним из самых эффективных и безопасных препаратов для лечения глаукомы. По своей эффективности Траватан не уступает, а в ряде случаев превосходит латанопрост 0,005%.
Гипотензивный эффект травопроста сохраняется до 84 ч. после последней инстилляции. С 2013 г. вышла новая форма Траватана без бензалкония хлорида, что обеспечивает безопасное длительное лечение пациентов глаукомой.
Для политерапии целесообразнее использовать фиксированные комбинации (Дуотрав (травопрост 0,004% и тимолола малеат 0,5%), Ксалаком, Ганфорт и Азарга (бринзоламид 1% и тимолол малеат 0,5%), что обеспечивает высокую эффективность и удобство для пациентов.
Возможность повторения лазерных операций является дискуссионной. Не смотря на то, что однократная ЛТП не всегда может обеспечить нужный уровень ВГД, мы не исключаем возможности проведения повторного вмешательства через месяц. Например, если после первой операции ВГД могло снизиться до желаемых цифр (с 33 мм рт ст до 25) - повторное вмешательство может в данной ситуации действительно решить проблему.
Лазерные операции могут быть использованы в комбинации с традиционными хирургическими вмешательствами. Если повышение ВГД отмечается только через год после ЛТП, так же можно обойтись повторной лазерной операцией.
Особое внимание необходимо уделить необходимости проведения пациентам нейропротекторной терапии, лечению сопутствующей патологии и конъюнктивальнойполости т.к. общепризнано, что основной причиной развития глаукомной оптической нейропатии являются сосудистые проблемы. Вситуациях,когда хирургическое вмешательство (НГСЭ, СТЭ) оказалось не достаточно результативным, решение о следующей операции должно приниматься только после трехмесячного курса лечения пациента в амбулаторных условиях.
Алгоритмы разработаны до проникающей операции. Если и она оказалась в конечном итоге не эффективной, то дальнейшее ведение пациента крайне сложно алгоритмизировать и решение о дальнейшем лечении должно приниматься строго индивидуально, желательно с привлечением нескольких специалистов.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛТП - лазерная трабекулопластика
НГСЭ - неперфорирующая глубокая склерэктомия
СТЭ - синустрабекулэктомия
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. – М.: ГОЭТАР-Медиа – 2011.- 280с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А.// Глаукома: проблемы и решения: Всерос.научно-практ. конф.: Материалы. - М.,2004. - С. 393-396.
2. Ермолаев С.В., Ермолаев А.В. Вопросы профилактики и диспансеризациисреди больных глаукомой по данным социологического исследования. //Глаукома: реальность и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - 2008. - С. 139-142.
3. Еричев В.П. Современные принципы гипотензивной терапии глаукомы //Глаукома: реальность и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы.- 2008. - С. 220-223.
4. Лоскутов И.А. Исследование точности следования больными глаукомой режиму закапывания антиглаукоматозных капель // Клин. Фармакология и терапия. - 1997. -№ 4. - С. 18-20.
5. Романова Т.Б., Романенко И.А.Диспансеризация глаукомы: прошлое и
настоящее // Клин. Офтальмология. - 2007.- Т. 8 - № 2. - С. 75-78.
6. Ashburn F.S., Goidberg I., Kass M.A. Compliance with ocular therapy // Surv. Ophthalmology.- 1980 - Vol. 24. - P. 237-248.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение…………..…………………………………………3
Актуальность ………………………………………………..4
Схемы алгоритмов ведения глаукомных больных………..5
Список сокращений………………………………………...14
Список литературы…………………………………………15
Назад в «Готовятся к публикации»