Оптико-рефлекторное лечение близорукости и астенической формы аккомодационной астенопии с позиций применяемых методов, эффективности и этапности.

Офтальмология. 2020;17(3):422–428

РЕЗЮМЕ

Оптико-рефлекторное лечение пациентов при близорукости и компьютерном зрительном синдроме с сопутствующей астенической формой аккомодационной астенопии представляется актуальным и не в полном объеме разработанным. Базовыми положениями, определяющими тактику лечения, являются монокулярное воздействие в целях увеличения показателя абсолютной аккомодации и этапность (амбулаторный кабинет, домашние условия) проведения тренировок. Мероприятия, направленные на повышение эффективности оптико-рефлекторного лечения в домашних условиях, включают в себя разработку альтернативного приборного оборудования с обоснованными (в соответствии с клинико-физиологическими особенностями функционирова- ния цилиарной мышцы глаза) оптическими, амплитудными и временными параметрами тренировочного процесса.
Ключевые слова: оптико-рефлекторные тренировки, близорукость, компьютерный зрительный синдром, аккомодационная астенопия
 
Для цитирования: Овечкин И.Г., Гаджиев И.С., Кожухов А.А., Беликова Е.И. Оптико-рефлекторное лечение близорукости и астенической формы аккомодационной астенопии с позиций применяемых методов, эффективности и этапности. Офтальмо­ логия. 2020;17(3):422–428. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-3-422-428
Прозрачность финансовой деятельности: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах/
Конфликт интересов отсутствует.

Optical Reflex Treatment of Myopia and Asthenic Form
of Accommodation Asthenopia Form the Standpoint
of the Methods Used, Effectiveness and Staging

I.G. Ovechkin1, I.S. Gadzhiev2, A.A. Kozhukhov1, E.I. Belikova1
1 Postgraduate Academy of Federal State Budgetary Institution Federal Scientific Medical Center of FMBA of Russia
Volokolamsk highway, 91, Moscow, 125371, Russian Federation

2 Stavropol State Medical Universit y
Mira str., 310, Stavropol, 355017, Russian Federation

ABSTRACT Ophthalmology in Russia. 2020;17(3):422–428
Optical-reflex treatment of patients with myopia and computer visual syndrome with a concomitant asthenic form of accommodation asthenopia seems relevant and not fully developed. The basic provisions that determine the tactics of treatment are monocular ex­posure in order to increase the absolute accommodation rate and staging (outpatient room, home conditions) of training. Measures aimed at improving the effectiveness of optical reflex treatment at home include the development of alternative instrumentation with reasonable (in accordance with the clinical and physiological characteristics of the functioning of the ciliary muscle of the eye) optical, amplitude and temporal parameters of the training process.
Keywords: optic reflex training, myopia, computer visual syndrome, accommodation asthenopia
For citation: Ovechkin I.G., Gadzhiev I.S., Kozhukhov A.A., Belikova E.I. Optical Reflex Treatment of Myopia and Asthenic Form of Accommodation Asthenopia Form the Standpoint of the Methods Used, Effectiveness and Staginging. Ophthalmology in Russia. 2020;17(3):422–428. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-3-422-428
Financial Disclosure: No author has a financial or propert y interest in any material or method mentioned
There is no conflict of interests

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ

Современный этап развития оптометрии и офталь­моэргономики характеризуется широким распростране­нием двух во многом взаимосвязанных патологических состояний зрительной системы — миопии и астенопии (по МКБ.10 классы Н52.1 и Н53п.1 соответственно). Действительно, близорукость встречается более чем у 50 % населения во многих промышленно развитых странах, при этом наблюдается четкая тенденция к увеличению частоты распространения. Например, в некоторых странах Юго.Восточной Азии, в частности в Китае и Южной Корее, распространенность миопии приняла характер своеобраз­ной эпидемии, достигая 85–95 % среди лиц молодого воз­раста [1–4]. Исследования, проведенные в последние годы, показывают, что этиология миопии сложна и, несомненно, включает в себя факторы окружающей среды, из которых ведущее место занимает интенсивная зрительная деятель­ность с электронными средствами отображения инфор­мации. Возникновение специфического для данной дея­тельности компьютерного зрительного синдрома (КЗС) является фактором риска астенопических состояний и раз­вития (прогрессирования) близорукости [5–8].

 
Следует отметить, что проблема астенопии до­статочно полно освещена по результатам комплекс­ных исследований, выполненных отечественными специалистами «Экспертного совета по аккомодации и рефракции (ЭСАР)», которые предложили следующее определение данного термина: «астенопия — функцио­нальное расстройство зрения с характерными симпто­мами, при котором выполнение зрительной работы за­труднено или невозможно», при этом ЭСАР предлагает классификацию, различающую следующие четыре фор­мы астенопии [9].

1. Аккомодационная астенопия (рефракционно­аккомодационная) связана с нарушениями в системе рефракции.аккомодации (наиболее частая форма у па­циентов с явлениями КЗС), по классификации А.И. Дашевского выделяют рефракционную, астеническую и спазматическую формы [10].

2. Мышечная астенопия (моторная) связана с нарушениями в монокулярных и содружественных движениях глаз (в глазодвигательной системе).

3. Сенсорная астенопия (нейрорецептивная) связана с нарушением переработки зрительных сигналов в нервные импульсы.

4. Психоэмоциональная астенопия связана с нарушениями психологической адаптации к зрительной работе.

Применительно к последней форме некоторыми ав­торами предлагается определять три формы астенопии, соответствующие изложенной классификации (аккомодационную, мышечную и сенсорную), с выделением во всех трех случаях классификационного признака — наличия или отсутствия явлений психологической деза­даптации [11].
При этом следует отметить, что большинство офтальмологов диагностирует спазматическую форму в виде привычного избыточного напряжения аккомо­дации (ПИНА). Применительно к астенической форме аккомодационной астенопии (АФАА) следует отметить, что данное состояние характеризуется уменьшени­ем объема абсолютной аккомодации вследствие того, что ближайшая точка отдаляется от глаза, дальнейшая точка ясного видения довольно часто приближается к глазу. У пациентов с АФАА всегда выявляется сниже­ние запасов относительной аккомодации, отмечается ухудшение контрастной и пространственной чувстви­тельности, имеется тенденция к экзофории при рабо­те на близком расстоянии [12]. Практическое внедрение объективных методов исследования аккомодации (в частности, объективной аккомодографии) позволило определить новые критерии различных форм аккомодационной астенопии с позиций выраженности аккомодационного ответа и состояния микрофлюктуаций цилиарной мышцы глаза. При этом, в частности, опре­делено, что прогрессирование миопии сопровождается усилением микрофлюктуаций и тенденцией к неустой­чивости аккомодационного ответа, а стационарное течение — сильным аккомодационным ответом. Высоким значениям объема абсолютной аккомодации и резерва аккомодации для дали соответствуют аккомодограммы со слабым аккомодационным ответом. Высокие значения запаса относительной аккомодации у пациентов с миопией сочетаются с неустойчивой аккомодограммой и высокой частотой микрофлюктуаций, а у пациентов с эмметропией — со слабым аккомодационным ответом. Достоверная взаимосвязь между аккомодографи­ческими коэффициентами и результатами субъектив­ных методов исследования позволяет практикующим врачам амбулаторного звена использовать доступные субъективные методы для диагностики различных на­рушений аккомодации, в соответствии с этим определять оптимальную оптическую коррекцию и выбирать адекватный метод лечения. Наряду с этим полученные результаты свидетельствуют, что объективные параме­тры аккомодации у лиц зрительно.напряженного труда могут рассматриваться в качестве одного из ведущих предикторов функционального состояния организма в целом [13–18].

КРАТКИЙ АНАЛИЗ НЕХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

В основе любого комплекса методов нехирургического лечения близорукости должен находиться патогенетиче­ский подход. Выделенные проф. Э.С. Аветисовым основные звенья патогенеза выдержали проверку временем, подкреплены фактическими данными и являются теоретической основой для разработки лечебно.профилактических ме­роприятий применительно к пациентам с близорукостью [19]. В значительной степени основные направления дан­ных мероприятий могут быть применимы и для пациен­тов с КЗС и (или) астенопией. В общем виде применяемые методики можно условно разделить на следующие группы: аппаратное лечение, медикаментозное лечение, примене­ние различных методов физического воздействия и опти­ко.рефлекторные тренировки аккомодации.

 
Аппаратное лечение признается в настоящее время одним из основных направлений лечебно.профилакти­ческих мероприятий. При этом ведущее место отводится воздействию низкоэнергетического лазерного излучения, в рамках которого практикуются два методических подхода: непосредственное облучение элементов глаз­ного яблока лазерным излучением (аппараты «МАК­ДЭЛ.00.00.09», «АОЛ.1», «ЛАСТ.1», «ЛОТ.01» и др.) и воздействие посредством использования «лазерного спекла» (аппараты «ЛАР.2», «Сокол», «Спекл» и др.) [20]. Наряду с этим апробированы различные методики маг­нитотерапии, местной баротерапии, электростимуляции и ряд других. В связи с этим несомненный практический интерес представляют исследования, касающиеся оцен­ки эффективности применения комплексной методики физиотерапевтической (функциональной) стимуляции при аккомодационно.рефракционной патологии и (или) астенопии, так как, по мнению ряда авторов, воздействие одиночного физического фактора не может рассматри­ваться с позиций «идеального» метода стимуляции. Не­смотря на различия применяемых методов, все работы являются отражением следующего направления — объединения в одну схему различных путей воздействия на основные звенья патогенеза рефракционных нарушений. Значительное число работ посвящено комбинированным способам лечения: электростимуляции и магнитотерапии; лазерстимуляции и тренировок аккомодации; лазерстимуляции инфракрасным и гелий.неоновым ла­зером и баротерапии, а также ряду альтернативных сочетаний [21–23]. При этом достаточно высокая эффективность аппаратного лечения при миопии позволила успешно применять изложенные комплексы методов у па­циентов зрительно.напряженного труда с явлениями КЗС или с астенопическими жалобами [24–27].

 
Медикаментозное лечение основывается на приме­нении различных глазных лекарственных средств (в настоящее время в наибольшей степени применяются «Ирифрин» и «Тауфон»), антиоксидантов и препаратов с высоким содержанием экстракта черники [28–30].

Применение методов физического воздействия связа­но c влиянием традиционных для общей физиотерапии и медицинской реабилитации факторов на уровень функ­ционирования зрительного анализатора в целом и аккомодационного аппарата в частности. С этих позиций, согласно синдромо.патогенетической классификации физических методов лечения, аккомодационная астенопия у пациентов зрительно-напряженного труда может рассматриваться с позиций следующих синдромов: асте­но.невротического, астено.депрессивного и синдрома хронической усталости, при которых рекомендуется при­менение психостимулирующих (например, кислородные ванны), тонизирующих (лечебный массаж, мануальные или остеопатические технологии, акупунктура), седа­тивных (гальванизация головного мозга и сегментарных зон, хвойные ванны) и психорелаксирующих (например, аудиовизуальная стимуляция) методов [31, 32].

 
ПРИМЕНЕНИЕ ОПТИКО-РЕФЛЕКТОРНЫХ ТРЕНИРОВОК ПРИ АФАА С ПОЗИЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Данное направление лечебно.профилактических ме­роприятий известно еще с середины прошлого века и пер­воначально было основано на применении различных методик, основанных на использовании стандартного набора стекол и таблицы для исследования остроты зрения вдаль — тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову — К.А. Мац, метод оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому, метод дивергентной дезаккомо­дации, метод «раскачки» по В.В. Волкову — Л.Н. Колесниковой и некоторых других [19].

Методики основаны на стимуляции аккомодационного рефлекса путем соз­дания нечеткого изображения объекта фиксации на сетчатке с помощью оптических стекол, путем изменения расстояния между объектом и глазом, либо изменение аккомодации достигается воздействием на конвергенци­онный аппарат призмами. Недостатками данных мето­дик являются трудоемкость, необходимость постоянного присутствия специально обученного медицинского пер­сонала, большие временные затраты на лечение одного пациента. Дальнейшее развитие медицинской техники сопровождалось разработкой специального оборудова­ния: аппарата «ОКСИС» (принцип тренировки реализу­ется чередованием расслабления и напряжения цилиарной мышцы глаза путем изменения расстояния между изображением демонстрируемого объекта и глазом па­циента с более близкого на более удаленное и обратно), аппарата «Ручеек» ТАК.6.1» (прибор содержит набор световых излучателей, удаленных от глаза на различное расстояние, принцип тренировки заключается в рефлек­торном отслеживании подвижного объекта при переклю­чении источников света) и некоторых других.

В настоящее время, по мнению ряда авторов, одним из наиболее перспективных приборов в данном направлении признается «Визотроник». Под воздействием тренировок происходит рефлекторная релаксация цилиарной мышцы (эф­фект «стеклянного атропина» или микрозатуманивания за счет положительных сферических линз, а также эффект дивергентной дезаккомодации, вызываемый призмами, основание которых обращено по направлению друг к другу). Эффективность тренировочного процесса повышает­ся за счет бинокулярной и анизометропической раскачки цилиарной мышцы путем чередования положительных и отрицательных сферических линз, а также призматиче­ских линз, расположенных основаниями по направлению к носу и к виску. Кроме того, применение сферопризматических линз и призм с косым расположением линии «вершина — основание» способствует повышению их тре­нированности и координации движений. Проведенные исследования показали практическую целесообразность как одиночного применения данного вида тренировки, так и в сочетании с аппаратным лечением и медикамен­тозной терапией [33–35].

 
Оценивая в общем плане эффективность оптико­рефлекторного воздействия у пациентов с миопией, КЗС или астенопией, следует подчеркнуть следующие поло­жения [36–40]:
- оптико.рефлекторную терапию с точки зрения теории адаптации можно рассматривать и как оптиче­скую кинезиотерапию, являющуюся одним из ведущих лечебных факторов, участвующих в контроле процесса рефрактогенеза, и основным способом повышения ре­зервов адаптации зрительной системы;
- достаточно большой потенциал оптико.рефлек­торных упражнений, способных регулировать процессы рефрактогенеза на всех этапах жизни человека, до сих пор используется явно недостаточно;
- проведение тренировок далеко не всегда варьиру­ет в зависимости от вида аккомодационной астенопии;
- оптико.рефлекторное воздействие характеризует­ся достаточно непродолжительной по времени сохран­ностью полученного клинического результата;
- клиническая эффективность повторных (каждые 6–9 месяцев) тренировок снижается. С точки зрения теории адаптации и принципов построения трениро­вочного процесса понятно, что применительно к лицам зрительно.напряженного труда необходимый уровень работоспособности должен поддерживаться и дальше с помощью адекватных адаптирующих стимулов в до­машних условиях.

 
ПРИМЕНЕНИЕ ОПТИКО-РЕФЛЕКТОРНЫХ ТРЕНИРОВОК АФАА С ПОЗИЦИИ ЭТАПНОСТИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Изложенные выше классификационные признаки АФАА, а также адаптационные аспекты близорукости и астенопии определяют и соответствующую офталь­мологическую тактику лечения, основанную на двух­этапном (амбулаторно, в домашних условиях) условии применения. Проведенный анализ литературы указы­вает на следующие отечественные разработки методик для домашних тренировок.

 
Домашний аккомодотренер, или «Ракетка», для изго­товления которого нужно сделать простое приспособле­ние, представляющее собой кусок картона или фанеры в форме ракетки размером 20 на 10 см с горизонтальной щелью в нижней части над рукояткой, в которую встав­лена линейка длиной 50–60 см. Вертикально располо­женная ракетка должна свободно перемещаться на ли­нейке. На передней поверхности ракетки нанесена буква «с» величиной 2 мм. Пациент надевает свои очки (они должны быть с полной коррекцией и добавлением плю­совых сфер в 3,0 дптр) и приставляет линейку к нижне­му краю орбиты одного из глаз (второй глаз прикрыт). Затем перемещают «ракетку» по направлению к глазу до момента, когда тестовый знак станет расплывчатым. После этого пациент должен сразу же начать медленное смещение «ракетки» в противоположную сторону: сна­чала до четкого, а затем до расплывчатого видения фик­сируемого объекта. Как только это произойдет, «ракет­ку» надо вновь приблизить к глазу и далее действовать по описанному выше плану [41]. Основным недостатком данного метода является тренировка преимущественно относительной аккомодации.

 
Достаточно распространены (и в настоящее время) диафрагмирующие очки («очки в дырочку»), которые, согласно проведенным специальным исследованиям, не могут быть рекомендованы в качестве мини-тренаже­ра для тренировки аккомодационной функции глаза [42].

 
Наряду с этим разработан способ тренировки акко­модации, основанный на том, что пациенту показывают на плоскости под минимальным углом наблюдения изо­бражение двух скрещивающихся линий с парами разноу­даленных попарно одинаковых колец с оптотип-числами по всей протяженности линий. Постоянное состояние вергенции контролируют наличием ощущения у пациента бинокулярного образа в виде трех линий, среднюю из которых пациент ощущает расположенной верти­кально. Тренировка осуществляется за счет перевода центральной фиксации взгляда вдоль этих линий от бли­жайшей пары оптотип.чисел до самой удаленной [43].

Основным недостатком данного метода является трени­ровка преимущественно относительной аккомодации.

 
Кроме того, разработана методика, предназначенная для повышения эффективности тренировки аккомода­ции в зависимости от текущего состояния центрального зрения во время сеанса тренировки и задания, адекватно­го для аккомодационной системы зрительного стимула. Стимулы предъявляют на трех дисплеях, установленных на расстоянии от пациента, равном 0,5, 1 и 5 м. Для каж­дого дисплея формируют первую индивидуальную последовательность (ИП) разноразмерных стимулов, угловой размер которых фиксирован для указанного расстояния по линии визирования и размеров дисплея, причем внутри ИП стимулы размещены по убыванию углового размера .

Тренировку проводят в две стадии: на первой стадии определяют остроту зрения, для чего поперемен­но на дисплеях, выбранных случайным образом, предъ­являют стимулы из первой ИП, при опознании которых учитывают характер ответа: при этом для каждого из сти­мулов регистрируют число правильных ответов и опре­деляют стимул с минимальным угловым размером .M, который пациент правильно опознал, и соотносят его с текущей остротой зрения. Затем на второй стадии тре­нировки с учетом определенного значения .M формируют вторую ИП по меньшей мере из трех стимулов, угло­вой размер которых лежит в диапазоне от 0,79 до 1,26 .M, и осуществляют циклическое предъявление этих стимулов [44]. Основным недостатком данной методики явля­ется определенная сложность проведения в домашних условиях и недостаточность воздействия с позиции по­вышения абсолютной аккомодации.

 
Достаточно апробирован тренажер дезаккомода­ционный оптический «Зеница». Тренажер представ­ляет собой пластиковые сферопризматические линзы, помещенные в очковую оправу. Суммарная сила каж­дой из линз состоит из положительной сферы 0,5 дптр и призмы в 2,0 дптр, расположенных основанием к носу. В основе лечебного действия тренажера лежит расслаб­ляющее влияние на цилиарную мышцу положитель­ных сферических линз (эффект микрозатуманивания или «стеклянного атропина»), а также призматических линз (эффект дивергентной дезаккомодации). Перед тре­нировкой необходимо проверить остроту зрения по спе­циальной таблице, приложенной к тренажеру. Затем па­циент надевает тренажер и смотрит вдаль на оптотипы. При этом возникает затуманивание зрения, которое нужно преодолевать, переводя взгляд от мелких знаков к более крупным [45].

 
Наряду с этим разработан «Аккомодотренер опти­ческий», представляющий собой устройство, которое крепится на голову пациента при помощи резинового ремешка, межцентровое расстояние регулируется, сме­на линз производится после звукового сигнала рукой пациента. Устройство осуществляет «раскачку» акко­модационной мышцы. Суть «раскачки» аккомодации состоит в попеременном приставлении к тренируемому глазу на определенное время положительных и отрица­тельных сферических линз силой от +0,5 до +1,5 и от –0,5 до –1,5 дптр [46].
В практической деятельности зарубежных офтальмо­логов для оптико.рефлекторных тренировок в домашних условиях применяется преимущественно метод «раскач­ки» аккомодации с диапазоном сферических линз от +0,5 до +2,0 и от –0,5 до –2,0 дптр, что, по мнению авторов, обеспечивает увеличение амплитуды монокулярной ак­комодации и существенно повышает аккомодационный ответ [47–50].

 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя в целом представленные методы, следует подчеркнуть следующие три принципиальных положе­ния.

Первое связано с практическим отсутствием диф­ференцированного подхода к методике тренировки в за­висимости от вида аккомодационной астенопии. В связи с этим следует особо подчеркнуть, что применительно к пациентам с АФАА наиболее физиологическими мето­дами представляются монокулярные оптические трени­ровки, направленные на увеличение объема абсолютной аккомодации, в то время как большинство методов на­правлено на расслабление аккомодации, что более при­менимо при ПИНА.

Второе положение определяет выраженные разли­чия по временным показателям как одного сеанса, так и в целом курса тренировок. Время одного сеанса (для одного глаза) варьирует (ежедневно) в пределах 10 мин [41, 43], 20 мин [47, 48] до 30 (6 мин 5 раз в день) [46], 60 мин (20 мин 3 раза в день) [45]. Рекомендуемая кур­совая продолжительность домашних тренировок ва­рьируется от 10–14 дней [41, 43, 45] до 6–12 недель [48, 49]. При этом в некоторых случаях предлагается двух­этапное проведение тренировок в рамках одного дня с амбулаторным лечением (60 мин) и домашними тре­нировками (15 мин) [50].

Третье положение связано с тем, что изложенные ме­тоды тренировки аккомодации ориентируют на посте­пенные нагрузки на аккомодационную мышцу с чередо­ванием различных параметров (силы и значения стекол, изменения угловых расстояний, времени процедур). Од­нако при этом не определяется конечная цель трениров­ки, заключающаяся в достижении максимальных воз­растных показателей абсолютной аккомодации.
Таким образом, оптико-рефлекторное лечение паци­ентов при близорукости и КЗС с сопутствующей АФАА представляется актуальным и не в полном объеме раз­работанным. Базовыми положениями, определяющими тактику лечения, являются монокулярное воздействие в целях увеличения показателя абсолютной аккомодации и этапность (амбулаторный кабинет, домашние условия) проведения тренировок.

Мероприятия, направленные на повышение эффективности оптико-рефлекторного лечения в домашних условиях, включают в себя раз­работку альтернативного приборного оборудования с обоснованными (в соответствии с клинико.физиологическими особенностями функционирования цилиарной мышцы глаза) оптическими, амплитудными и временными параметрами тренировочного процесса.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ:
Овечкин И.Г. — научное редактирование;
Гаджиев И.С. — набор и анализ литерат урного материала;
Кожухов А.А. — научное редактирование;
Беликова Е.И. — научное редактирование.