Сочетанная пневмодислокация, ферментативная резорбция и анти-VEGF терапия субмакулярных кровоизлияний

М.Е.Коновалов, А.А.Кожухов, М.Л.Зенина, А.А.Горенский, С.И.Абрамов, Аванесова Т.А.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова», г. Москва.

Медицинский центр «Клиника +31», г. Москва

Актуальность: субмакулярные кровоизлияния представляют собой одну из актуальных проблем офтальмологии, так как часто они являются причиной быстрой и необратимой потери центрального зрения. Чаще всего субмакулярные кровоизлияния возникают как осложнение экссудативной формы возрастной макулодистрофии, миопии высокой степени, некоторых видов хирургических вмешательств, разрывов ретинальных микроаневризм, друз диска зрительного нерва, окклюзии центральной вены сетчатки, некоторых заболеваний крови и др. Отрицательное воздействие субмакулярных кровоизлияний на сетчатку обусловлено следующими основными моментами. Прежде всего они, создавая механический барьер между ПЭС и нейросенсорной сетчаткой, препятствуют нормальному течению метаболических процессов в сетчатке. Кроме того, ионы железа, освобождающиеся при распаде гемоглобина излившейся крови, оказывают токсическое влияние на наружные сегменты фоторецепторов. Происходящая при СМК контракция сгустка крови вызывает механическое повреждение фоторецепторов. Риск быстрого развития некроза сетчатки, который наблюдается при объемных субретинальных кровоизлияниях, обосновывает необходимость как можно более раннего удаления сгустка крови из макулярной области с целью сохранения функции макулы.

Цель: разработка метода лечения субмакулярных кровоизлияний, направленного на эвакуацию крови из макулярной зоны, уменьшение ретинального отека и уменьшение риска повторных кровоизлияний.

Материалы и методы: под  наблюдением находились  14 пациентов, возраст 57-92 лет с субмакулярными кровоизлияниями.  Исходная острота зрения от 0,01 до 0,1.

При осмотре в макулярной области  определялось субмакулярное кровоизлияние размером  от 1,5 до 3-х ДЗН. По ОСТ у всех пациентов просматривалась высокая центральная отслойка нейро и пигментного эпителия с геморрагическим субретинальным содержимым.

Хирургическая техника. В нижненаружном секторе, в 4 мм от лимба проводили прокол склеры и хориоидеи иглой 27 G. В витреальную полость поочередно через одну иглу, меняя шприцы с препаратами, вводили 0,07 мл Луцентис, затем 0,07 мл Гемазы и затем около 0,5 мл расширяющегося газа (SF6). При этом через парацентез роговицы выпускали камерную влагу и выдерживали небольшую паузу, для того чтобы жидкое содержимое витреальной полости частично восполнило объем передней камеры. Таки образом высвобождался небольшой дополнительный объем в витреальной полости для введения препаратов без значительного повышения внутриглазного давления. Затем иглу удаляли. Продолжительность всей операции составляла от 1 до 3-х минут. После операции пациент находился в положении на спине в течении 30 минут. В дальнейшем пациенту рекомендовали положение лицом вниз в течение 10 дней. Осмотр пациентов проводился в сроки  1,5,10, 14 дней, 1, 3 и 6 месяцев.

Результаты: после лечения острота зрения в 4-х случаях не изменилась. В 10 случаях повысилась от 0,1 до 0,8. Кровоизлияние уменьшилось во всех случаях, в 8-ти случаях сместилось книзу и латерально от макулы. В 3-х случая произошла частичная резорбция и распределение кровоизлияния вокруг макулярной зоны, таким образом, что область фовеа освободилась от крови и частично прилегла. В 3-х случаях произошла полная резорбция кровоизлияния в сроки от 1 до 2,5 месяцев. Наибольшая динамика по остроте зрения была заметна у 6 пациентов в 1-й месяц после операции в тех случаях, в которых удалось достигнуть быстрой, в течение первых 5-7 дней, частичной резорбции и дислокации крови в сторону от макулярной области. Именно у этой группы пациентов получены наилучшие функциональный результаты. Острота зрения у них возросла от 0,4 до 0,8. В сроки 3-6 месяцев  у 6-и пациентов острота зрения оставалась стабильной, у 8-и пациентов наблюдалось снижение остроты зрения на 0,1-0,2 в связи с дальнейшим прогрессированием дистрофических процессов в макулярной зоне.

Вывод: сочетанное введение в витреальную полость ингибиторов ангиогенеза, фибринолитиков и газа является быстрой, атравматичной и эффективной методикой, позволяющей сместить кровоизлияние от макулярной области, предотвратить субретинальную неоваскуляризацию и риск повторных кровоизлияний, уменьшить ретинальный отек и достигнуть в ряде случаев значительного улучшения функциональных результатов лечения.