Тщательный отбор пациентов, мастерство хирургов и современная техника - залог успеха в рефракционной офтальмохирургии.

Наша беседа также затронула тему рефракционной офтальмохирургии. С каждым годом растёт интерес к подобным операциям. Люди хотят избавиться от очков и контактных линз. 

Июньская беседа с Арсением Александровичем началась с приятных новостей. В течение года из-за пандемии коронавируса практически все научно-практические конференции врачей-офтальмологов проходили проходили исключительно в оnline-формате. В конце апреля ситуация стала меняться. В весеннем Сочи состоялось очное заседание SMILE-клуба. Это объединение офтальмохирургов, использующих технологию ReLex SMILE, ставшую в последние годы наиболее популярной в рефракционной офтальмохирургии.

 

В середине мая коллеги съехалиcь в Санкт-Петербург, где проходила конференция, посвящённая столетию со дня рождения выдающегося советского и российского офтальмолога, участника Великой Отечественной войны, профессора В.В.Волкова. На обоих форумах Арсений Александрович представил по два доклада, с содержанием которых будет интересно познакомиться посетителям Сайта.

 

Наша беседа также затронула тему рефракционной офтальмохирургии. С каждым годом растёт интерес к подобным операциям. Люди хотят избавиться от очков и контактных линз. Вместе с тем у многих пациентов присутствуют и некоторые опасения. На врачебном приёме нередко раздаются вопросы: „Существует ли опасность осложнений при проведении рефракционных операций? Что делают врачи-офтальмологи, чтобы избежать этих осложнений?“ На эти вопросы профессор А.А.Кожухов дал подробный ответ в ходе беседы с журналистом.

 

- Арсений Александрович, хотелось бы попросить Вас представить посетителям Сайта два Ваших доклада, которые Вы подготовили для заседания SMILE-клуба.

- 23-24 апреля в Сочи прошла всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "SOCHI-CORNEA 2021". Она была посвящена заболеваниям роговицы и роговичной рефракционной хирургии.

В рамках этой конференции 23 апреля состоялось заседание SMILE-клуба. Я с большим удовольствием принял участие в работе форума, объединяющего офтальмохирургов и учёных-исследователей, использующих технологию ReLex SMILE.

ReLex SMILE - технология не только сегодняшнего, но и завтрашнего дня. Многие пациенты обращаются в клинику „СПЕКТР“ специально для проведения хирургического вмешательства именно по этой методике.

Конечно, каждый способ рефракционной хирургии имеет свои ограничения. Но если провести такую операцию возможно (а это, к счастью, происходит в подавляющем большинстве случаев!), то SMILE - первый выбор. Пациенты могут быть уверены в том, что им оказывается медицинская помощь с использованием самых современных технологий.

Из-за того, что SMILE не нуждается в формировании лоскута на роговице, восстановительный период после операции становится чрезвычайно коротким. Уже на следующий день после хирургического вмешательства подавляющее большинство пациентов могут наслаждаться идеальным зрением.

Мой первый доклад назывался „Коррекция смешанного астигматизма высокой степени с

- Наверное, некоторые коллеги не знают о том, что с помощью ReLEx SMILE можно справиться со смешанным астигматизмом.

- Кто-то думает, что SMILE создан пока исключительно для коррекции близорукости и минусового астигматизма. Но возможности этой технологии гораздо шире. Об этом и шла речь в моём докладе.

 

- Арсений Александрович, что такое смешанный астигматизм?

- При смешанном астигматизме глаз пациента имеет как бы и близорукость, и дальнозоркость одновременно по двум перпендикулярным осям роговицы. Человек не видит ясно, как объекты находящиеся вблизи, так и в дали. 

 

- Эта патология обычно проявляется на одном глазу или на обоих?

- Встречаются оба варианта, но в клиническом случае, который я рассматривал в своём докладе, смешанный астигматизм имел место на одном глазу, а на другом глазу - близорукость.

Речь шла о смешанном астигматизме в пять диоптрий! Это максимальный астигматизм, который можно устранить с помощью ReLex SMILE.

 

- А если астигматизм у пациента превышает пять диоптрий?

- Тогда технология ReLex SMILE ему не подходит. Врачи клиники „СПЕКТР“ подберут другой, альтернативный способ для улучшения зрения. Не существует технологии, которая являлась бы „лекарством на все случаи жизни“.

ReLex SMILE постоянно развивается. Сейчас в Европейском Союзе проходит сертификацию новое поколение лазеров VisuMax фирмы Carl Zeiss. Надеюсь, что скоро они будут доступны и в России, в том числе в клинике „СПЕКТР“. Возможности нового лазера будут ещё шире!

Но и сейчас многие коллеги-офтальмохирурги используют  далеко не все возможности ReLex SMILE.

 

- У Вас ведь огромный опыт в использовании этой технологии!

- Я регулярно провожу операции ReLex SMILE с 2016 года. И уверен в том, что любая клиника, которая хочет заниматься рефракционной офтальмохирургией на уровне лучших мировых стандартов, должна предлагать такие операции. Во всяком случае, это касается государственных и частных клиник экспертного уровня.

 

- Но и с другими технологиями офтальмохирурги могут достигать отличных результатов.

- Конечно. Но многие пациенты, желающие осуществить рефракционную операцию, задают себе вопрос: Какая технология является самой современной, самой передовой, самой популярной? В ответах на такие вопросы я всегад отвечаю, что существуют две лучшие в мире технологии лазерной коррекции зрения - ReLex SMILE и Фемто-LASIK. Однако ReLex SMILE все же занимает почётное первое место, так как является более безопасной из-за отсутствия роговичного лоскута. Применяется и ряд других методик, которые мы подробно осветим в наших следующих беседах.

 

- Не могли бы Вы представить Ваш второй доклад на заседании SMILE-клуба?

- Он назывался „Разрывы лентикулы. Безопасная хирургическая техника“. При проведении рефракционного вмешательства лентикулу необходимо полностью удалить из глаза. Если кусочки лентикулы останутся в роговице, то это может повлиять на остроту зрения.

 

- Почему, на Ваш взгляд, могут происходить подобные ситуации?

- Надеюсь, что участники SMILE-клуба таких ситуаций допускать не будут! Хирург должен учиться всю жизнь, постоянно повышать свою квалификацию. Ради этого и проводятся подобные конференции.

Если кусочки лентикулы остались в роговице, то это может свидетельствовать о нарушении хирургической техники. Говоря простым языком: хирургу не удается в полной мере справиться со своей задачей.

 

- Могут ли какие-либо объективные обстоятельства способствовать такому исходу?

- Лазер VisuMax - очень надёжный. Но, разумеется, в любом техническом приборе могут произойти какие-то сбои. Беспокойное поведение пациента тоже может сыграть свою роль.

Но все эти обстоятельства хирурга не оправдывают. Суть нашей профессии как раз и состоит в том, чтобы добиться безупречного результата операции даже при самых неблагоприятных внешних обстоятельствах. Об этом я и говорил в своём докладе.

Допустим лазерный этап операции - он длится всего 25 секунд! - прошёл не идеально... Даже в этом случае можно и нужно избежать разрыва лентикулы.

У рефракционных операций есть своя специфика. Эти вмешательства, во многом, обусловлены не медицинскими, а психологическими и социальными факторами. У значительной части пациентов оптическая коррекция даёт высокое зрение.

В принципе, очками и контактными линзами можно пользоваться всю жизнь. Некоторые люди даже любят носить очки. Они являются частью их имиджа. Без очков они просто не могут себя представить.

- Но существует и немало людей, которые спят и видят, как бы избавиться от очков.

- Да, многие люди воспринимают очки и контактные линзы, как костыли. Особенно это касается наших пациентов с активным образом жизни, молодого трудоспособного возраста. Человек хочет избавиться от очков, сохраняя максимально высокий уровень зрительных функций. Если с оптической коррекцией у пациента было стопроцентное зрение, то после рефракционной операции оно тоже должно остаться стопроцентным. Но уже без необходимости пользоваться очками и контактными линзами.

 

- Огромный груз ответственности, лежащий на хирурге.

- Думаю, мы можем справиться с этой ответственностью.

 

- Арсений Александрович, хотелось бы попросить Вас рассказать об участии ещё в одной конференции. В середине мая в Санкт-Петербурге состоялся форум, посвящённый столетию со дня рождения профессора В.В.Волкова.

- Это была масштабная конференция в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. В ней приняли участие около тысячи врачей-офтальмологов из различных регионов России. К сожалению, мне не довелось лично встречаться с профессором В.В.Волковым. Но знаю, что Вениамин Васильевич пользовался огромным авторитетом среди коллег и пациентов. Он внёс весомый вклад в самые разные области офтальмологии.

После ухода из жизни известного учёного в 2019 году его именем были названы кафедра и клиника офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, с которыми связаны несколько десятилетий жизни Вениамина Васильевича. С 1967 года по 1989 год он был начальником кафедры, главным офтальмологом Вооруженных сил СССР. После ухода с военной службы продолжал оставаться профессором кафедры.

„Без прошлого нет будущего“ - это изречение пришло мне на ум во время конференции. Нынешние сотрудники кафедры, курсанты и слушатели Военно-медицинской академии чтят память заслуженного человека. А значит, преемственность поколений продолжается. Это важный фактор в науке, в том числе в офтальмологии.

 

- Также как и в Сочи, в Санкт-Петербург Вы приехали сразу с двумя докладами. Не могли бы Вы представить их посетителям нашего Сайта?

- Первый доклад назывался „Методы фиксации интраокулярных линз“.

- Думаю, большинство посетителей нашего Сайта знает о том, что Вы являетесь автором оригинального и набирающего всё большую популярность метода склерокорнеальной фиксации интраокулярных линз. Этот метод так и называют „по Кожухову“.

  

 

- Он был разработан мной в 2009 году. В 2010 году я его запатентовал. С тех пор ежегодно выступаю с докладами на научных конференциях, представляя свой метод в разных модификациях и различные клинические случаи, связанные с ним. 
 

В первые годы реакция коллег была достаточно прохладной. Я слышал слова одобрения, метод вызывал интерес, но он сначала не получил широкого распространения. Все новое сначала всегда воспринимается в штыки, пока профессиональное сообщество не распробует и не оценит все преимущества.

В последние лет пять ситуация изменилась. На сегодняшний день „склерокорнеальный метод фиксации ИОЛ по Кожухову“ приобрёл огромную популярность и среди врачей, и среди пациентов. В России он становиться наиболее распространённым методом склеральной фиксации ИОЛ.

В этой связи не могу с благодарностью не упомянуть петербургского доктора Константина Петровича Телегина, который проникся моей идеей и своими публикациями в социальных сетях и на конференциях способствовал популяризации моего метода в России и за рубежом.

За эти годы вышли в свет целый ряд научных публикаций, описывающих возможности и особенности моего метода. Но всё-таки причины его нынешней популярности я связываю, в первую очередь, с клинической практикой.

На сегодняшний день есть немало пациентов, которым фиксация ИОЛ по моему методу была проведена более десяти лет назад. За это время нитки не рассасались, у пациентов нет никаких жалоб, глаза выглядят эстетично. Не видно узелков, нитки не могут прорезаться. Результаты по зрению прекрасные.

Со стороны, вообще, трудно заметить, что человеку была проведена операция. Эти факты говорят сами за себя.
 

- В Вашем докладе в Санкт-Петербурге, вероятно, был представлен не только Ваш авторский метод, но и другие методы склеральной фиксации ИОЛ.

- Я подробно рассказал о всех основных методах и сферах их применения в мировой практике. Это далеко не первый мой доклад на эту тему. Но это не значит, что я повторяюсь.

Доклад на каждой конференции требует отдельной подготовительной работы. Каждый раз я добавляю что-то новое: новые клинические случаи, ссылки на публикации и т.д.

 

- Получается, что участие в конференции для хирурга - тяжёлая работа.

- Подготовка к каждой конференции требует больших временных затрат. Невозможно просто повторять в другом городе то, что ты говорил где-то ещё. Я всегда готовлю что-то новое, эксклюзивное.

Внимательно слушать доклады коллег - тоже работа. Даже если тема знакома, то любой солидный доклад содержит много новой информации. Поэтому на конференции в течение всего дня находишься в напряжении. Откровенно говоря, порой в таких командировках я устаю больше, чем во время операционных дней. Но участие в конференциях - важная часть моей жизни.

 

- Не могли бы Вы представить второй Ваш доклад на петербургской конференции.

- Доклад был посвящён клиническому случаю отслойки сетчатки на единственном глазу с посттравматической афакией и аниридией (отсутствием радужки и хрусталика).

- Почему Вы выбрали именно этот случай?

- Здесь всё сошлось воедино. И глаз - единственный. И тяжёлая травма. И хрусталик, и радужная оболочка отсутствует.

 

- К счастью, у Вас, наверное, не каждый день такие пациенты бывают!

- Это сравнительно редкий случай. Именно поэтому я и решил о нём рассказать. Но, вообще, в клинике „СПЕКТР“ много тяжёлых случаев, когда операцию проводить необходимо, но её результат труднопредсказуем.

 

- Не могли бы Вы подробнее рассказать об этом пациенте? Какая медицинская помощь ему была оказана?

- Пациент приехал ко мне на операцию из Казахстана. Сначала необходимо было приложить сетчатку. Потом имплантировать хрусталик.

 

- Вероятно, сетчатка удерживалась с помощью силикона?

- Я использовал силикон. А, кроме того, применил метод бондажных швов, который не даёт силикону проникнуть в роговицу. Одновременно этот бандаж является основой для крепления хрусталика. При этом я использовал свою авторскую модификацию техники наложения бандажных шов, которую назвал «Звезда Давида», из-за очевидного сходства с известной звездой.

 

- Что именно произошло с этим пациентом?

- Ему попали чем-то острым в единственный глаз.

 

- Какая у него была острота зрения до операции?

- Около пяти процентов.

 

- А после операции?

- Около сорока процентов. Я полностью вернул ему остроту зрения, которая у него была до отслойки сетчатки.

 

- Почему у этого пациента не было хрусталика?

- Он лишился хрусталика в результате давней травмы. Отсутствие хрусталика не связано с отслойкой сетчатки, о которой мы с Вами говорим.

 

- А почему сразу после давней травмы ему не имплантировали искусственный хрусталик?

- Вероятно, на тот момент не было таких технологий и хирургов ими владеющих. А возможно сам пациент не проявил энергии и настойчивости, чтобы в то время получить квалифицированную помощь.

 

- Вы упомянули, что этот человек постоянно проживает в Казахстане. Как он попал к Вам на приём?

- Его направил врач из Казахстана, который лично меня знает. Он знает о том, что в клинику „СПЕКТР“ приезжают пациенты со всей России, а также из других стран с самыми тяжёлыми случаями. Приезжают даже из США и Австралии.

 

- Пациент летел на самолёте? Не опасны ли полёты после отслойке сетчатки?

- Когда произошла отслойка сетчатки, то необходимо попасть на приём и операцию к хирургу как можно быстрее. Можно воспользоваться самолётом - отлично! В данном случае быстро прилететь на самолёте гораздо лучше, чем долго ехать на поезде или на автобусе. Само по себе пребывание в воздухе не окажет на пациента какого-либо негативного воздействия.
 

- А после операции можно летать?

- Если операция по поводу отслойки сетчатки предполагает использование силикона, то никаких противопоказаний для полётов нет. Так было и с пациентом из Казахстана, о котором мы говорили. Он улетел через несколько дней после проведения операции.

Через полтора месяца прилетел снова, чтобы я убрал у него силикон. Мы договорились о контрольном визите в Москву через год. Кроме того, он всегда может проконсультироваться у местного доктора, который и направил его ко мне.

Совсем другая ситуация, если в ходе операции в глаз вводится газ. В этом случае категорически запрещается пользоваться воздушным транспортом в течение 2-х недель. Иначе может резко подняться внутриглазное давление, что грозит человеку слепотой.

В течение 2-х недель газ сам рассосется из глаза. Тогда и можно снова подниматься в небо.

 

- Арсений Александрович, в Интернете нередко можно встретить утверждение, что при отслойке сетчатки хирургическое вмешательство необходимо провести в течение одного месяца. А если этого не произошло, то делать операцию, вообще, не имеет смысла... Так ли это?

- Каждый случай отслойки сетчатки нужно рассматривать индивидуально. Операции по поводу отслоек сетчатки делают и по прошествии нескольких лет после случившегося. Вопрос состоит в том, какой зрительный результат будет иметь пациент после операции.

Например, есть немало случаев, когда у человека отслоилась сетчатка, но её центральная зона ещё находится на месте. А ведь именно центральная зона в значительной мере определяет остроту зрения. В этом случае важно провести операцию как можно быстрее. Имеют значение иногда не просто дни, а даже часы.

Любое промедление операции может привести к тому, что центральная зона сетчатки тоже отслоится.

 

- Что происходит в этом случае?

- Если центральная зона сетчатки ещё не отслоилась, то с большой долей вероятности мы сможем полностью восстановить у человека остроту зрения, которая у него была до отслойки. Вне зависимости от того, по какой причине и в каком объеме эта отслойка произошла.

Если же была затронута центральная зона сетчатки, то перспектива, прямо скажем, не столь оптимистичная. Иногда пациенту удается вернуть зрение, которое у него было раньше. Но обычно отслойка центральной зоны сетчатки несёт с собой существенное ухудшение зрительных функций.

 

- Хирург на это не может повлиять?

- Опытный хирург может виртуозно провести операцию, но он не может восстановить клетки сетчатки, которые уже отмерли после длительной отслойки. И он не может повлиять на ход восстановительного процесса, который у каждого пациента проходит по-разному.

- Не могли бы Вы рассказать о том, как ведёт себя сетчатка, если произошло отслоение её центральной части?

- Постепенно начинает происходит процесс отмирания нервных рецепторов сетчатки, безвозвратной потери зрения. Если мы проведём операцию в течение недели после отслойки центральной части сетчатки, то можно с высокой долей вероятности сохранить от пятидесяти до ста процентов имевшейся до отслойки остроты зрения.

Через месяц после отслойки пациент может рассчитывать только примероно на 25%-50% зрительных функций. Через три месяца цифра составит около 3-5%. А через полгода и больше как правило можно рассчитывать в лучшем случае только на совсем небольшое остаточное зрение.

В некоторых случаях результаты операции существенно превосходят эти прогнозы. Сходятся два фактора: мастерство хирурга и Божья помощь. Но лучше не рассчитывать на чудо, а своевременно обращаться за медицинской помощью!

Мне неоднократно приходилось проводить операции по поводу отслойки сетчатки, когда она отслоилась несколько лет назад. Это были пациенты, полностью лишившиеся зрения. С огромным трудом я возвращал им несколько процентов зрительных функций. Слепой человек  превращался в слабовидящего. И это существенно повышало качество его жизни.

 

- Какие ещё специфические особенности операций по поводу отслойки сетчатки, кроме временного фактора, Вы могли бы отметить?

- Мы с Вами не случайно в нашей беседе уделили большое внимание временному фактору. Он был и остаётся очень важным.

Ещё один ключевой момент: большой объём мануальных манипуляций. От хирургической техники здесь зависит очень много!

Хирургическая техника имеет огромное значение и в других областях офтальмохирургии. Но при витреоретинальных вмешательствах объём мануальных манипуляций выше. Сами манипуляции являются очень сложными.

Процесс заживления тоже может проходить сложно. В этом плане сложно давать любые прогнозы. Сама операция может длиться и несколько часов. Уже этот факт говорит о большой психологической и физической нагрузке для хирурга.

 

- Арсений Александрович, хотелось бы затронуть в нашей беседе ещё одну тему. В настоящее время Вы работаете над видеофильмом, посвящённом рефракционной офтальмохирургии. Не могли бы Вы рассказать об этом проекте?

- Особенность, „изюминка“ будущего фильма будет состоять в том, что мне хотелось бы дать ответы на „неудобные“ вопросы пациентов. В частности, речь пойдёт о возможных осложнениях при проведении рефракционных офтальмохирургических операций.

Я бы хотел рассказать о том, как избежать этих осложнений. И как помочь пациентам, если наступили какие-либо негативные последствия после операции.

 

- Тема деликатная. Вы не опасаетесь, что разговор о возможных осложнениях отпугнёт некоторых пациентов, планирующих проведение рефракционной операции?

- Это вопрос врачебной этики. Я всегда был сторонником того, чтобы предоставлять пациентам максимальный объем информации. В том числе предупреждать их о рисках хирургических вмешательств, даже если эти риски - самые незначительные.

Тщательный отбор пациентов, мастерство хирургов и современная техника - залог успеха в рефракционной офтальмохирургии.

 

- Хотел бы попросить Вас во время нашей следующей беседы поговорить и о рисках осложнений, и о том, что предпринять, если после операции появились какие-то проблемы. Таким образом, наша беседа могла бы стать прекрасным дополнением к фильму, который Вы готовите.

- С удовольствием продолжу с Вами разговор о рефракционных вмешательствах. Мы можем рассказать посетителям Сайта об особенностях, преимуществах и недостатках различных методик, об абсолютных и относительных противопоказаниях к рефракционным операциям.

Также можно рассказать о сложных случаях рефракционной офтальмохирургии, когда операции проводятся на травмированном глазу, на глазу с искусственным хрусталиком и т.д.

 

- У Вас, универсального хирурга и учёного-исследователя, большой опыт лечения сложных случаев. Это относится и к рефракционным вмешательствам.

- Думаю, у каждого хирурга есть пациенты, есть клинические случаи, врезавшиеся в память. Около пятнадцати лет назад мне довелось оперировать пациента, у которого после травмы возник рубец. Присутствовал нерегулярный астигматизм.

Если говорить простым языком, то при нерегулярном астигматизме роговица представляет собой не шар правильной формы, а „снежный комок“ неправильной формы.
 

- Что это означает для зрительных функций?

- У этого пациента даже после оптической очковой коррекции острота зрения составляла всего тридцать процентов. С помощью технологии LASIK с персонализированной абляцией роговицы я превратил „снежный комок“ роговицы в идеальный шар. И острота зрения поднялась с тридцати процентов до девяноста процентов!

Но раньше эти тридцать процентов достигались с помощью очков. А стало девяносто процентов без очков!

 

- Этот случай может стать прекрасным „завершающим аккордом“ нашей беседы. Он прекрасно демонстрирует возможности рефракционной офтальмохирургии.

- В то время активно использовался LASIK. Сейчас современные клиники работают с более совершенными технологиями: Фемто-LASIK и ReLex SMILE. Но и технологии прошлого давали возможность достигать хороших результатов, если присутствовали хорошие мануальные навыки в сочетании с хорошим оборудованием, большим опытом и аналитическим мышлением.

 

Беседу вёл Илья Бруштейн

Назад в «Печатные и видеоматериалы»