Клиника на Полежаевской, Хорошевское шоссе, 62. 
Приём - понедельник, среда, четверг.

бесплатный звонок по России

Оценка клинических результатов хирургического лечения пациентов с врождённой эктопией хрусталика

М. Е. Коновалов, А. А. Кожухов, М. Л. Зенина, А. А. Горенский.

Москва, ООО «Офтальмологический центр Коновалова».

Врожденные эктопии хрусталика являются актуальной проблемой офтальмологии и относятся к социально значимым проблемам. Большинство пациентов с данной патологией обращаются в детском и юношеском возрасте. Главной причиной снижения зрения у таких пациентов является патологическая рефракция глаза, возникающая в результате дислокации хрусталика различной степени, которая чаще всего вызывается растяжением или дефектом цинновых связок.

По данным разных авторов встречаемость эктопии хрусталика составляет  7-10 случаев на 100 000 человек. Чаще всего врожденные эктопии связаны с такими наследственными заболеваниями как Синдром Марфана, синдром Вейла-Маркезани, гомоцистинурия, синдром Билса, синдром Маршала, синдром Стиклера. Очень важным вопросом является выбор эффективного и безопасного метода лечения. Ответ на этот вопрос пытаются найти многие иностранные и отечественные офтальмологи.

В настоящее время считается, что  наиболее эффективным способом лечения, обеспечивающим быструю медицинскую и социальную реабилитацию является интраокулярная коррекция. Принимая во внимание то, что пациенты с врожденными эктопиями хрусталика в большинстве своем молодого возраста и ведут активный образ жизни, необходимость длительной и надежной фиксации ИОЛ, обеспечивающей ее правильное положение выступает как один из главных факторов, обеспечивающих хорошее зрение пациентов.

Среди часто применяемых методов интраокулярной коррекции можно выделить трансцилиарную ленсвитрэктомию с использованием зрачковой ИОЛ и фиксацией её к радужной оболочке, имплантацию переднекамерной ИОЛ, трансцилиарную ленсвитрэктомию с имплантацией заднекамерной ИОЛ и фиксацией в цилиарную борозду, пластику лоскутом передней капсулы и имплантацией ИОЛ с подшиванием к радужной оболочке, экстракцию хрусталика методом ирригации-аспирации с использованием внутрикапсульного кольца. Основным недостатком большинства вышеуказанных методов является удаление капсульного мешка и разрушение передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, что может привести в дальнейшем  к пролиферативным изменениям в стекловидном теле, и послужить причиной отслойки сетчатки.

Другим недостатком является шовная фиксация ИОЛ к радужной оболочки глаза, в связи, с чем увеличивается риск воспалительных, геморрагических осложнений, вторичной глаукомы и ограничения зрачковой функции. В связи c вышеизложенным, актуален поиск новых методов интраокулярной коррекции врожденных эктопий хрусталика, которые обеспечат стабильное положение ИОЛ в течение максимально-длительного периода.

Цель: разработать безопасную и эффективную методику хирургического лечения врожденной эктопии хрусталика и оценить клинические результаты ее применения

Материалы и методы.

Под наблюдением находилось 16 детей (23 глаз), из них 10 мальчиков и 6 девочек. Возраст 5-14 лет. Острота зрения при поступлении  варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции и от 0,3 до 0,6 с коррекцией. ВГД — 14 - 19 мм.рт.ст., длина глаза от 22,5  до 26,7 мм. При биомикроскопии: у всех пациентов роговица прозрачная, смещение хрусталика от 30 до 70 % его величины, перерастяжение и локальные дефекты цинновых связок. Реакция зрачка на свет живая. Глублежащие среды без патологических изменений.

По данным В-сканирования во всех случаях оболочки прилежали, наблюдалась умеренная деструкция стекловидного тела.

По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), были обнаружены дефекты цинновых связок на протяжении от 60 до 260 градусов со смещением хрусталика в вертикальной и горизонтальной плоскостях.

Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике.

В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширяли зрачок. Выполнялась местная анестезия. С помощью алмазного ножа вдоль верхнего лимба на 11 часах формировали основной туннельный разрез роговицы шириной 2,75 мм. Вводили вискоэластик. Выполняли 3 парацентеза роговицы шириной 1 мм, причем один из парацентезов выполняли в точке максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика для облегчения последующей фиксации ИОЛ.

При помощи капсульного пинцета производили круговой капсулорексис диаметром 4-5 мм и выполняли гидродиссекцию хрусталика. Производили имплантацию внутрикапсульного кольца, с предварительно закрепленной на одном из его концов шовной нитью 10-0 из не рассасывающегося материала с иглой на конце. Производили факоаспирацию. На расстоянии 2,5 мм от лимба, в точке максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика, транссклерально выполняли прокол иглой-проводником 25G. С противоположной стороны, в основной роговичный разрез через плоскость зрачка проводили свободный конец иглы с шовной нитью предварительно прикрепленной к капсульному кольцу. Иглу с нитью, заправленную в проводник извлекали со стороны сформированного склерального отверстия. Проводили имплантацию ИОЛ.

С целью создания более устойчивой конструкции нить от кольца перекидывали через один из гаптических элементов ИОЛ.  Осуществляли повторный вкол в склеру точно в месте последнего выкола, при этом иглу проводили интрасклерально, в направлении точно к  лимбу. Выкол иглы выполняли на 1-2 мм кпереди от лимба в роговице, через обе губы, сформированного заранее парацентеза роговицы. Далее иглу с нитью проводили через тот  же роговичный выкол в обратном направлении, но под углом 30-40 градусов от сформированного «стромального» канала в роговице и извлекали из парацентеза.

В результате формировалась петля в строме роговицы. Капсульный мешок с имплантированным кольцом и ИОЛ центрировали с помощью натяжения нити. Таким образом, формировали опору, за счет которой удерживалась конструкция - капсульный мешок, внутрикапсульное кольцо, интраокулярная линза. Затем завязывали узел и погружали его в строму роговицы, в парацентезе. Тщательно удаляли вискоэластик и герметизировали разрезы путем дозированной гидратации стромы роговицы. В конце операции субконъюнктивально вводили раствор антибиотика и Дексаметазон.

Результаты.

В исследуемой группе пациентов детского возраста отмечалась живая реакция зрачка на свет, что обеспечивало хорошую диафрагмирующую функцию зрачка. Довольно большая часть  цинновых связок была сохранна, и эту часть представлялось целесообразным использовать при разработке новой методики.

Применение вышеописанной методики у пациентов с врожденными эктопиями хрусталика позволило достигнуть в отдаленные сроки стабильного правильного положения ИОЛ в 21 случае при сохранении зрачковой функции. Срок наблюдения составил от 1 до 4 лет.Острота зрения без коррекции после операции - от 0,4 до 0,7; с коррекцией от 0,6 до 0,9. Улучшение остроты зрения было получено в 18 случаях. Снижение остроты зрения в 5 случаях, в сроки от 3 до 10 месяцев объясняется фиброзом капсульного мешка. В этих случаях была проведена Yag - лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика. ВГД - 13 - 20 мм.рт.ст.

При биомикроскопии: роговица была прозрачна, хрусталик занимал центральное положение. Глублежащие среды без патологических изменений. В области парацентеза, в строме роговицы у всех пациентов визуализировалась сформированная петля и узел, фиксирующий всю конструкцию – капсульный мешок, капсульное кольцо, ИОЛ. В 2-х случаях наблюдалась децентрация  ИОЛ до 0,5 мм, что не повлияло на остроту зрения.

Среди интраоперационных осложнений наблюдалось 2 случая выпадения стекловидного тела при II и III степени врожденной эктопии, что потребовало выполнения в процессе операции передней витрэктомии. Из ранних послеоперационных осложнений был отмечен 1 случай иридоциклита (при III степени эктопии), по поводу которого было успешно проведено консервативное лечение. Транзиторная послеоперационная гипертензия наблюдалась в 1 случае.

С целью лечения амблиопии, пациентам были также проведены  курсы (по 10 сеансов 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет) комплексной функциональной стимуляции органа зрения - пневмомассаж глаз, лазерный амблиоспектл, электростимуляция, офтальмохромотерапия, тренировки на аппарате «Амблиокор» и очковая коррекция. После проведенной комплексной терапии у пациентов наблюдалось значительное улучшение зрительных функций. Острота зрения без коррекции составила 0,5-0,7, с коррекцией 0,6-1,0. ВГД стабильно 14-21 мм.рт. ст

По данным УБМ: ИОЛ занимает правильное центральное положение и располагается в капсульном мешке в 21 случае. В 2-х случаях наблюдалась децентрация ИОЛ на 0,5 мм.

Клинический пример:

Пациент М. 11 лет

Поступил с диагнозом синдром Марфана, двусторонняя врожденная эктопия хрусталика.

До операции наблюдалось выраженное смещение хрусталика в верхне-темпоральном направлении. При осмотре до операции острота зрения:  OD 0,1 sph -5,0 D cyl -1,5D ах 75° = 0,4; OS 0,3 sph -5,0 cyl-1,0ax160=0,5; уровень ВГД — OU-15 мм рт. ст. При биомикроскопии обнаружен незначительный иридоденез (OD>OS), эктопия обоих хрусталиков, видны экваторы хрусталиков в зрачке. Глазное дно без грубой патологии.

Рекомендованно хирургическое вмешательство по поводу удаления сублюксированных хрусталиков в плановом порядке, в объеме: факоэмульсификация + капсульное кольцо с пошиванием + ИОЛ.

Хирургическое лечение проведено сначала на правом глазу в соответствии с описанной выше методикой.

Операция и послеоперационный период протекали, без осложнений. Острота зрения после операции составила: OD = 0,3 sph -0,5D cyl -1,5D ах 88° = 0,5, ВГД после операции -12 мм рт. ст. При обследовании через 3 месяца после операции острота зрения 0,5 н/к, ВГД - 13 мм рт. ст. ИОЛ занимает стабильное центральное положение.

Спустя 2 месяца по такой же методике проведена операция на левом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. Острота зрения составила: OS = 0,5 sph +0,5D cyl -1,25D ах 165° = 0,7. ВГД после операции -14 мм рт. ст. Через 3 месяца после операции острота зрения обоих глаз составила 0,8 н/к. ВГД - 13 мм рт. ст. По данным УБМ ИОЛ занимает правильное центральное положение и располагается в капсульном мешке.

Выводы.

1. На основании имеющегося клинического опыта разработан метод безопасного и эффективного хирургического лечения эктопии хрусталика.

2. Разработанный метод является методом выбора при врожденных эктопиях хрусталика, так как позволяет получить наилучший анатомический и функциональный результат.

3. Сравнение результатов разработанного и традиционных методов хирургического лечения пациентов с врожденными эктопиями хрусталика показал более надежную фиксацию ИОЛ и снижение уровня интраоперационных и послеоперационных осложнений



Назад в «Опубликованные»
Поделиться:
© 2018 Кожухов А.А. – Доктор медицинских наук, профессор. Офтальмолог - хирург высшей категории.
Политика конфиденциальности.
Разработка сайта
2wind.ru