Метод повторного закрытия незакрывшихся ранее макулярных разрывов дополнительным лоскутом внутренней пограничной мембраны

ООО «Офтальмологический центр Коновалова», Москва

В случае не закрытия макулярного разрыва при первичной хирургии, разрыв как правило увеличивается в размерах, а шансы на улучшение зрения резко снижаются [1-7]. В такой ситуации перед витреоретинальным хирургом встает сложный вопрос о дальнейшей тактике и стратегии. На сегодняшний день предлагается несколько методик повторного закрытия макулярных разрывов [2-7]. Эти методики чаще всего сходны с методиками закрытия первичных макулярных разрывов большого размера. Стандартная методика основана на механическом сведении краев разрыва и введении силикона [2]. Такой метод далеко не всегда позволяет добиться закрытия макулярного разрыва, однако его использование связано с повышенной травматичностью при механическом воздействии на сетчатку в области макулы. Другие методики основаны на введении в область макулярного разрыва биологических клеев, аутокрови [3], тромбоцитарной массы. Они чаще позволяют добиться закрытия макулярного разрыва. Однако, при их использовании нельзя исключить токсического воздействия на сетчатку при лизировании элементов крови. Для закрытия больших макулярных разрывов используют метод «перевернутого лоскута», при этом разрыв закрывается с помощью фрагмента ВПМ [5]. Однако этот метод не используются для повторного закрытия макулярных разрывовов. В литературе проблема повторного закрытия макулярных разрывов освещена довольно скудно.  Актуален поиск новых методов закрытия, незакрывшихся при первичной хирургии, макулярных разрывов.

Целью нашего исследования явилось разработка наиболее безопасного и эффективного хирургического метода повторного закрытия, незакрывшихся при первичной хирургии макулярных разрывов.

Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находились 9 пациентов в возрасте от 57 до 69 лет. Из них 6 женщин и 3 мужчин. Острота зрения до операции от 0,05 до 0,3 с коррекцией. Всем пациентам ранее была проведена операция по поводу первичного макулярного разрыва, в сроки от 1 недели до 1 месяца до момента обращения. Однако, макулярный разрыв не закрылся. В связи с этим нами была проведена повторная операция.

Операцию проводили следующим образом. Устанавливали 3 порта 25 G. Проводили дополнительную витрэктомию в случае необходимости. Окрашивали оставшуюся часть внутренней пограничной мембраны сетчатки вокруг макулы с помощью краски Dual blue. При этом четко контурировалась зона уже удаленной ВПМ вокруг макулы. Проводили более широкое вскрытие внутренней пограничной мембраны с латеральной стороны от макулы, противоположной диску зрительного нерва, по полуокружности. При чем, лоскут внутренней пограничной мембраны полностью не отрывали. Ширина лоскута составляла примерно от 0,3 до 1 диаметра ширины диска зрительного нерва. При этом образовывался лоскут внутренней пограничной мембраны на «ножке». Перемещая свободную часть лоскута с помощью шпателя и пинцета, закрывали этим лоскутом  макулярный разрыв. После этого в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) для более плотной адгезии сформированного лоскута внутренней пограничной мембраны к сетчатке вокруг макулярного разрыва. Затем проводили замену ПФОС на силикон. Троакары удаляли, порты ушивали нитью 8-0 в случае их недостаточной герметичности. Пациент после операции переводится в положение лицом вниз, которое ему рекомендуется выдерживать в течение 3-х дней. Через 2 месяца силикон удаляли из глаза через порты 23 G.

После операции достигнуто полное закрытие макулярного разрыва во всех 9 случаях. При этом у 7-и пациентов острота зрения улучшилась и составила от 0,1 до 0,5 с коррекцией. У 2–х пациентов острота зрения осталась без изменений. Все пациенты отметили уменьшение метоморфопсий. Срок наблюдения составил от 3 до 12 месяцев.

Заключение.

Предложенный метод повторного закрытия макулярных разрывов является наиболее безопасным и эффективным методом хирургического лечения.

Список литературы.

1. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. и др. Хирургическое лечение идиопатических разрывов с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. – М., 2002. – С. 338-346.
2. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Гильманшин Т.Р., Чернов М.С. Выбор способа интраоперационного закрытия идиопатического макулярного разрыва большого диаметра // Офтальмохирургия. – 2010. – № 1. – С. 25-28.
3. Арсютов Д.Г. Хирургическая тактика при лечении больших и гигантских макулярных разрывов. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2015: Сб. науч. ст. – М., 2015. С 19-20.
4. Байбородов Я.В. Анатомические и функциональные результаты применения различных вариантов техники хирургического закрытия макулярных разрывов. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2015: Сб. науч. ст. – М, 2015. С 22-24
5. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новый подход к хирургии больших идиопатических макулярных разрывов. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2015: Сб. науч. ст. – М, 2015. С 24-27.
6. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: results of a pilot study // Arch Ophthalmol. 1991. Vol. 109. Р. 654–659.
7. Morizane Y., Shiraga F., Kimura S. et al. Autologous Transplantation of the Internal Limiting Membrane for Refractory Macular Holes // Am. J. Ophthalmol. – 2014. – Vol. 10. – P. 1000-1005.

Abstract.

The method for surgical retreatment of the unclosed macular holes using lateral, not fully clipped flap of the Internal Limiting Membrane to close the hole is suggested.

Objective: To develop the safest and the most effective method of blocking, macular holes not sealed during the primary surgery.

The study was conducted on 9 patients aged from 57 to 69 years. Pre-operative best corrected visual acuity ranged from 0.05 to 0.3. The evaluation on the OCT showed that the size of the unsealed macular holes ranged from 300-700 µm. After the surgical retreatment closure of macular holes in all cases was achieved. Visual acuity improved in 5 cases, and ranged from 0.1 to 0.5 with the correction. In 2 of the cases, visual acuity remained unchanged. The authors concluded that the proposed method is the safest and the most effective surgical treatment for macular holes, which remained unsealed after the primary surgery.

Специалисты принимающие участие в конференциях смогут получить ответы на интересующие вопросы по вышеуказанным темам и получить профессиональную консультацию у врача-офтальмохирурга высшей категории, профессора Кожухова Арсения Александровича.