Офтальмологическая клиника СПЕКТР

Москва. метро ЦСКА, Проезд березовой рощи, 12. 

8 (800) 707-97-12 - бесплатный звонок по России

Хирургическое лечение макулярных разрывов в осложненных случаях

 

А.А.Кожухов, М.Е.Коновалов, М.Л.Зенина, А.А.Горенский

ООО «Офтальмологический центр Коновалова». Москва.

 

Актуальность. Хирургическое лечение макулярных разрывов является актуальной проблемой в офтальмологии, так как возникновение и прогрессирование макулярного разрыва приводит к постепенному значительному снижению остроты зрения пациента и к появлению метоморфопсий [1-7]. К сожалению, не всегда при хиругическом лечении удается добиться закрытия макулярного разрыва. При этом, в случае не закрытия разрыва чаще всего он увеличивается в размерах, а острота зрения снижается еще больше [2,7]. Края незакрывшегося макулярного разрыва становятся более ригидными, а непосредственно вокруг разрыва уже не остается внутренней пограничной мембраны (ВПМ), удаление которой могло бы уменьшить ригидность этих краев. В такой ситуации перед витреоретинальным хирургом встает сложный  вопрос о дальнейшей тактике и стратегии хирургического лечения макулярного разрыва. Повторное закрытие макулярного разрыва является  достаточно сложной проблемой. В современной литературе разными авторами предложены несколько методик повторного закрытия макулярных разрывов [2-7]. Эти методики по большей части не отличаются от методов закрытия первичных макулярных разрывов большого размера.  Стандартная методика основана на механическом сведении краев макулярного разрыва и введении силикона [2]. Но она далеко не всегда позволяет добиться закрытия макулярного разрыва, в то же время ее использование связано с повышенной травматичностью при механическом воздействии на сетчатку в области макулы. Еще несколько методик основаны на введении в область макулярного разрыва биологических клеев, аутокрови [3], тромбоцитарной массы. Их использование чаще, позволяет добиться закрытия макулярного разрыва, но не позволяет исключить токсического воздействия на сетчатку в макулярной области при лизировании элементов крови. Для закрытия макулярных разрывов большого размера часто используют метод по типу «перевернутого лоскута», при этом макулярный разрыв закрывается с помощью перевернутого фрагмента ВПМ, который не до конца отрывается от одного из краев макулы [5]. Однако этот метод практически невозможно использовать для повторного закрытия макулярных разрывовов. В литературе проблема повторного закрытия макулярных разрывов освещена недостаточно по сравнению с первичным закрытием.  В связи с этим актуален поиск новых методов закрытия, незакрывшихся при первичной хирургии, макулярных разрывов.

Цель: разработка безопасного и эффективного метода повторного закрытия осложненных макулярных разрывов, незакрывшихся при первичной хирургии.

Материал и методы.

Под нашим наблюдением находились 9 пациентов в возрасте от 57 до 65 лет. Из них 6 женщин и 3 мужчины. Острота зрения до операции от 0,05 до 0,3 с коррекцией. Всем пациентам ранее была проведена операция по поводу первичного макулярного разрыва, в сроки от 1 недели до 1 месяца до момента обращения. Однако, макулярный разрыв у этих пациетов не закрылся. По данным оптической когерентной томографии (ОСТ) размер не закрывшегося макулярного разрыва составил от 280 до 700 мкм. В связи с этим нами была проведена повторная операция.

Операцию проводили следующим образом. Устанавливали 3 порта 25 G. Проводили дополнительную витрэктомию в случае необходимости. Окрашивали оставшуюся часть внутренней пограничной мембраны сетчатки вокруг макулы с помощью красителя Dual blue. При этом четко контурировалась зона уже удаленной ВПМ вокруг макулы. Проводили более широкое вскрытие внутренней пограничной мембраны с латеральной стороны от макулы, противоположной диску зрительного нерва, по полуокружности. При чем, лоскут внутренней пограничной мембраны полностью не отрывали. Ширина лоскута составляла примерно от 0,3 до 1 диаметра ширины диска зрительного нерва. При этом образовывался лоскут внутренней пограничной мембраны на «ножке». Перемещая свободную часть лоскута с помощью шпателя и пинцета, закрывали этим лоскутом  макулярный разрыв. После этого в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) для более плотной адгезии сформированного лоскута внутренней пограничной мембраны к сетчатке вокруг макулярного разрыва. Затем проводили замену ПФОС на силикон. Троакары удаляли, порты ушивали нитью 8-0, в случае их недостаточной герметичности. Пациент после операции переводился в положение лицом вниз, которое ему рекомендуется выдерживать в течение 3-х дней. Через 2 месяца силикон удаляли из глаза через порты 23 G.

Результаты и обсуждение.

После операции достигнуто полное закрытие макулярного разрыва во всех 9 случаях. При этом у 7-ми пациентов острота зрения повысилась и составила от 0,1 до 0,5 с коррекцией. У 2–х пациентов острота зрения осталась без изменений. Все пациенты отметили уменьшение метоморфопсий. Срок наблюдения после операции составил от 3 месяцев до 1 года. По данным ОСТ во всех случаях макулярный разрыв был закрыт, четко визуализировать границы лоскута ВПМ на сагиттальных срезах не удавалось. В режиме En faсe в 6 случаях удавалось определить края лоскута ВПМ, закрывающего макулярное отверстие.

Главным преимуществом предложенной методики повторного закрытия незакрывшихся макулярных разрывов является то, что ее применение позволяет минимизировать прямую травму сетчатки в независимости от размеров и длительности существования незакрывшегося после первичной хирургии макулярного разрыва. При этом методика позволила достаточно эффективно закрыть макулярный разрыв и в 7 случаях из 9 (78%) повысить остроту зрения. В качестве мембраны, закрывающей разрыв применяется фрагмент ВПМ, который хорошо адгезируется к сетчатке. ВПМ является наиболее близкой к ткани сетчатке по клеточному составу и физическим свойствам и, соответственно лоскут ВПМ, закрывающий макулярный разрыв не вызывает риска патологических изменений в самой структуре сетчатки в области макулы, что подтверждается полученными результатами лечения. При этом лоскут ВПМ в норме прозрачен, по этому не вызывает клинически значимого помутнения оптических сред и не снижает остроту зрения.

Выводы.

  1. Предложенный метод является безопасным и эффективным для хирургического лечения незакрывшихся после первичной хирургии макулярных разрывов.
  2. Повторное закрытие макулярного разрыва по предложенной методике позволяет достигнуть не только хорошего анатомического результата, но и в большинстве случаев получить улучшение  зрительных функций.

Список литературы.

  1. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. и др. Хирургическое лечение идиопатических разрывов с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. – М., 2002. – С. 338-346.
  2. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Гильманшин Т.Р., Чернов М.С. Выбор способа интраоперационного закрытия идиопатического макулярного разрыва большого диаметра // Офтальмохирургия. – 2010. – № 1. – С. 25-28.
  3. Арсютов Д.Г. Хирургическая тактика при лечении больших и гигантских макулярных разрывов. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2015: Сб. науч. ст. – М., 2015. С 19-20.
  4. Байбородов Я.В. Анатомические и функциональные результаты применения различных вариантов техники хирургического закрытия макулярных разрывов. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2015: Сб. науч. ст. – М, 2015. С 22-24
  5. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новый подход к хирургии больших идиопатических макулярных разрывов. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2015: Сб. науч. ст. – М, 2015. С 24-27.
  6. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: results of a pilot study // Arch Ophthalmol. 1991. Vol. 109. Р. 654–659.
  7. Morizane Y., Shiraga F., Kimura S. et al. Autologous Transplantation of the Internal Limiting Membrane for Refractory Macular Holes // Am. J. Ophthalmol. – 2014. – Vol. 10. – P. 1000-1005.


Назад в «Опубликованные»
Поделиться:
© 2018 Кожухов А.А. – Доктор медицинских наук, профессор. Офтальмолог - хирург высшей категории.
Политика конфиденциальности.
Разработка сайта
2wind.ru