Новый способ склерокорнеальной фиксации заднекамерных интраокулярных линз

Коновалов М.Е. д.мед.н., проф.,

Кожухов А.А. д.мед.н., проф.,,

Зенина М.Л. к.мед.н.,

Горенский А.А. к.мед.н.,

 ООО «Офтальмологический центр Коновалова». Москва.

Резюме.

Введение: Существует несколько способов коррекции осложненной афакии, при которых невозможна стандартная внутрикапсульная фиксация ИОЛ. Каждому из данных методов фиксации присущи свои преимущества и недостатки. Цель исследования: разработка безопасного и эффективного метода лечения осложненной афакии путем транссклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ. Материал и методы исследования: Под наблюдением находилось 8 пациентов. При биомикроскопическом исследовании бурая катаракта выявлена у 2-х пациентов, зрелая – у 3-х пациентов. На 3-х глазах диагностирован подвывих хрусталика 2-ой степени, на 2-х глазах – люксация хрусталика в стекловидное тело. Бескапсульная афакия имела место в 3-х глазах: в 2-х случаях – посттравматическая афакия. Результаты: При проведении ультразвуковой биомикроскопии через 1 неделю после операции в семи случаях подтверждено правильное центральное расположение ИОЛ. Ее децентрация на 1 мм кверху в вертикальной плоскости была выявлена на одном глазу. Выводы: Метод является малотравматичным и высокоэффективным, приводит к быстрой зрительной и социальной реабилитации пациентов.

Summary.

Introduction: There are several ways to treat complicated aphakia, which prevent standard fixation of intracapsular IOL. Each of these methods has its own fixation advantages and disadvantages. Purpose: To develop a safe and effective treatment for complicated aphakia by trans-scleral fixation of posterior chamber IOL. Material and methods: We observed 8 patients. Where was found brown cataract in 2 patients, high density - in 3 patients. On 3 eyes diagnosed lens subluxation second degree, on 2 eyes - luxation of the lens into the vitreous. Aphakia occurred in 3 eyes: in 2 cases - traumatic aphakia. Results: During the ultrasound biomicroscopy 1 week after surgery in seven cases confirmed correct IOL central location. Its decentration 1 mm in the vertical plane has been found in one eye. Conclusion: The method is less traumatic and highly efficient, leading to rapid visual and social rehabilitation.

Резюме.

Вступ: Існує кілька способів корекції ускладненої афакії, при яких неможлива стандартна внутрішньокапсульна фіксація ІОЛ. Кожному з даних методів фіксації притаманні свої переваги і недоліки. Мета дослідження: розробка безпечного і ефективного методу лікування ускладненої афакії шляхом транссклеральної фіксації задньокамерної ІОЛ. Матеріал і методи: Під наглядом перебувало 8 пацієнтів. При біомікроскопічному дослідженні бура катаракта виявлена ??у 2-х пацієнтів, зріла - у 3-х пацієнтів. На 3-х очах діагностований підвивих кришталика 2-го ступеня, на 2-х очах - люксація кришталика в скловидне тіло. Безкапсульна афакія мала місце в 3-х очах: ??у 2-х випадках - посттравматична афакія, в 1-му випадку - наслідки ускладненої хірургії катаракти. Результати: При проведенні ультразвукової біомікроскопії через 1 тиждень після операції в семи випадках підтверджено правильне центральне розташування ІОЛ. Її децентрація на 1 мм у вертикальній площині була виявлена ??на одному оці. Висновки: Метод є малотравматичним і високоефективним, призводить до швидкої зорової та соціальної реабілітації пацієнтів.

Актуальность:

Имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок стала на сегодняшний день стандартом в хирургическом лечении пациентов с катарактой и афакией различного генеза. Однако при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика имплантация этих линз связана с высоким риском нестабильности положения ИОЛ, ее дислокации, а также частичной или полной люксации в стекловидное тело.

Существует несколько способов коррекции осложненной афакии, при которых невозможна стандартная внутрикапсульная фиксация ИОЛ, в зависимости от расположения линзы в глазу: переднекамерная, иридокапсулярная и заднекамерная с фиксацией в цилиарную борозду. Каждому из данных методов фиксации присущи свои преимущества и недостатки.

Имплантация переднекамерных ИОЛ с размещением ее опорных элементов в области угла передней камеры (УПК) нередко приводит к повреждению трабекулярного аппарата и длительным вялотекущим воспалительным процессам в глазу. Зачастую эти осложнения связаны с прямым механическим воздействием на хрупкие структуры УПК и развитием угловых синехий, хронического иридоциклита, рецидивирующих гифем, приводящих к нарушению оттока влаги передней камеры и, как следствие, к вторичной глаукоме (синдром «увеит-глаукома-гифема»).

В случае неплотной ангулярной фиксации избыточная подвижность ИОЛ ведет к динамическому и статическому контакту с эндотелием роговицы, что, в конечном итоге, приводит к ЭЭД роговицы.

Недостатки пуппиллярной фиксации ИОЛ связаны с диафрагмальной функцией радужки, имеется опасность развития зрачкового блока, а постоянная травматизация радужной оболочки может привести к таким осложнениям, иридоциклит, макулярный отек. Основная проблема, связанная с использованием ирис-клипс линз, - их зависимость от размера зрачка и состояния радужки. Положение ИОЛ при данном виде фиксации нестабильно, возможно ее смещение при расширении зрачка, полная или частичная дислокация ИОЛ в переднюю камеру или стекловидное тело, что вынуждает дополнительно фиксировать ИОЛ швами к радужной оболочке [2, 5] и ограничивает зрачковую функцию.

В последнее время появилось много работ, посвещенных вопросу имплантации наиболее физиологичных заднекамерных ИОЛ пациентам, у которых отсутствует задняя капсула хрусталика. Расположение ИОЛ в иридо-цилиарную борозду технически сложно из-за недостаточной визуализации данной анатомической области. Поэтому во избежание частичной или полной дислокации ИОЛ, в том числе в стекловидное тело, используют различные виды шовной фиксации к тканям глаза.

Также подшивание ИОЛ становится единственной альтернативой при осложненной афакии, когда имплантация переднекамерной или ирис-клипс линзы противопоказана вследствие выраженных изменений переднего отрезка глаза (наличие передних синехий, иридодиализа, после выполнения крупносекторальной иридэктомии) [1, 3, 4].

Вопрос о том, какой способ подшивания заднекамерной ИОЛ с фиксацией к тканям глаза является оптимальным, остается дискутабельным. Ряд авторов (Apple D.I. с соавт., 1989; Davis R.M. с соавт., 1991) предлагают фиксировать заднекамерную линзу к радужке. Другие (Spigelman A.V. с соавт., 1988; Stark W.J. с соавт., 1988; Holland E. J. с соавт., 1992; Heidemann D.J., Dunn S.P., 1992) предпочитают транссклеральную фиксацию гаптической части ИОЛ с помощью полипропиленовых швов. Или фиксацию ИОЛ с помощью тоннелизации гаптических элементов ИОЛ в склере. Однако, следует учитывать, что для последнего способа фиксации подходят только определенные типы заднекамерных трехчастных ИОЛ с тонкими гаптическими элементами, которые на сегоднящний день довольно редко используются во время стандартной хирургии катаракты. Такие ИОЛ не всегда бывают доступны хирургу во время возникновения нестандартной ситуации при проведении операции. В связи с этим большими преимуществами обладают те методики, которые позволяют использовать для транссклеральной фиксации монолитные заднекамерные ИОЛ, наиболее часто применяемые при проведении классической факоэмульсификации катаракты. Учитывая то, что транссклеральная фиксация заднекамерной ИОЛ в отличие от ирис-фиксации не влияет на зрачковую функцию в послеоперационном периоде, может быть применена на глазах с выраженной атрофией стромы радужки и реже ведет к развитию кистозного макулярного отека (D.G.Heidemann, S.P.Dunn, 1992), сейчас именно этот способ наиболее часто применяется в хирургической практике.

Однако, потенциально линзы с транссклеральной фиксацией могут явиться причиной различных осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.  Существующие методы шовной склеральной фиксации ИОЛ предполагают разрезы конъюнктивы, наложение швов, фиксирующих ИОЛ на склеру с последующим ушиванием склеры и коньюнктивы, Снятие конъюнктивальных швов производится через 1-2 недели после операции. При использовании таких методов фиксации ИОЛ велик риск экстернализации склеральных швов из-за прорезывания их через конъюнктиву. Это может приводить к серьезным инфекционным осложнениям. Кроме того, стабилизация положения линзы целиком зависит от состояния фиксирующего шва, поэтому экстернализация фиксирующих швов может стать причиной децентрации ИОЛ, что зачастую требует дополнительного хирургического вмешательства [6].

Поэтому актуален поиск нового эффективного способа интраокулярной коррекции с транссклеральным подшиванием ИОЛ для нестандартных хирургических ситуаций, который лишен вышеуказанных недостатков.

Цель работы: разработка безопасного и эффективного метода лечения осложненной афакии путем транссклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ.

Задачи: 1. Отработать технику метода транссклеральной фиксации ИОЛ.

2. Обеспечить быструю реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.

3. Провести оценку результатов разработанного хирургического вмешательства.

 Материалы и методы:

Под наблюдением находилось 8 пациентов, из них 5 мужчин и 3 женщины. Возраст 53-82 лет. Острота зрения при поступлении варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции, от 0,05 до 0,4 с коррекцией в зависимости от степени зрелости катаракты, а также сопутствующей патологии.

Из сопутствующей патологии у 5-ти пациентов установлена миопия слабой степени, у 1-го миопия высокой степени и у 2-х гиперметропия средней степени. В 3-х случаях выявлены начальные признаки ВМД, (сухая форма), сливные друзы в макулярной области. Внутриглазное давление (ВГД) у всех пациентов было в пределах нормы и составляло в среднем 18,2 мм.рт.ст. ПЗО от 21,34 до 26,75 мм. Рефрактометрия у пациентов с подвывихом хрусталика sph от -6,75 до +2,25,  cyl от -0,75 до +0,5, у пациентов с афакией sph от +8 до +12, cyl от + 0,75 до + 2,75. Кератометрия по слабой оси от 40,25 до 41,75 по сильной оси от 42,75 до 44,75

При биомикроскопическом исследовании бурая катаракта выявлена у 2-х пациентов, зрелая – у 3-х пациентов. При этом на 3-х глазах диагностирован подвывих хрусталика 2-ой степени, на 2-х глазах – люксация хрусталика в стекловидное тело. Бескапсульная афакия имела место в 3-х глазах: в 2-х случаях – посттравматическая афакия, в 1-м случае – последствия осложненной хирургии катаракты.

Пациентам с катарактой и подвывихом хрусталика в предоперационном периоде проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), в ходе которого у трех пациентов был обнаружен дефект цинновых связок на протяжении от 180 до 260 град. со смещением хрусталика в вертикальной и горизонтальной плоскостях. На 2-х глазах обнаружена люксация хрусталика в стекловидное тело.

Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике. В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширяли зрачок. После обработки операционного поля и анестезии установливали векорасширитель. Выполняли 2 оппозиционных парацентеза роговицы на 2 и 8 часах шириной 1 мм и основной туннельный разрез роговицы 2,75 мм вдоль верхнего лимба на 10 часах. В переднюю камеру вводили вискоэластик. Капсульным пинцетом выполняли непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5-6 мм. Проводили гидродиссекцию ядра хрусталика и гидроделинеацию. В 3-х случаях через дополнительные парацентезы роговицы использовали 3 полипропиленовых ирис-ретрактора и временную имплантацию капсульного кольца для удерживания капсульного мешка во время проведения факоэмульсификации. В 2-х случая при значительном смещении хрусталика в витреальную полость применяли транссклеральный подход. Устанавливали 3 порта 25 G на 10, 2 и 4 часах в 3,5 мм от лимба. Проводили субтотальную витрэктомию и с помощью ПФОС поднимали хрусталик в область зрачка. Во всех случаях ультразвуковым наконечником факоэмульсификатора и чоппером ядро разделяли на сегменты и удаляли. Капсульный мешок удаляли с помощью пинцета через основной роговичный разрез (после удаления ирис-ретракторов в тех случаях, когда они использовались). В случае необходимости проводили переднюю витрэктомию. В переднюю камеру вводили вискоэластик. В проекции иридоцилиарной борозды в 2,5 мм от лимба на 8 часах транссклерально без рассечения конъюнктивы выполняли вкол одной из прикрепленных к нейлоновой нити толщиной 10.0 игл с прохождением этой иглы через всю плоскость зрачка и выколом с противоположной стороны из склеры и конъюнктивы с помощью инсулиновой иглы-проводника 25 калибра в 2,5 мм от лимба на 2 часах. С помощью хирургического крючка в основной роговичный разрез наружу выводили нить с последующим ее рассечением. Каждый свободный конец нити фиксировали к соответствующему гаптическому элементу заднекамерной ИОЛ. Затем ИОЛ с помощью пинцета для мягких линз в сложенном виде имплантирована за радужную оболочку. Линзу центрировали в плоскости зрачка путем соответствующего подтягивания нитей, одним концом фиксированных к гаптическим элементам ИОЛ. Иглой точно в месте выкола из оболочек глаза на 8 часах осуществлен повторный вкол, с проведением иглы интрасклерально, в сторону роговицы, сквозь обе губы соответствующего парацентеза с частичным выходом острия иглы из роговицы. Затем перехваченная иглодержателем за освободившийся острый конец игла с прикрепленной к ней нитью «пяткой», несколько меняя угол обратного хода, выведена в тот же парацентез. Нить зафиксирована у самого ее выхода из парацентеза хирургическим пинцетом для завязывания, сформирован интракорнеальный узел. Концы нитей отсечены у основания узла ножницами Ваннас и узел погружен в слои роговицы в соответствующем парацентезе. Аналогичным образом фиксирован гаптический элемент ИОЛ на 2 часах (рис. 1). Из передней камеры вымыт вискоэластик. В 2-х случаях, которых в витреальную полость вводили ПФОС, поле фиксации ИОЛ ПФОС было полностью удалено через порты 25 G, после чего удалены сами порты без их ушивания. Парацентезы и основной разрез роговицы герметизированы с помощью гидратации. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика.

В 3-х случаях афакии этап факоэмульсификации не проводился. Проведена только имплантация и фиксация ИОЛ по предложенной методике.

У всех пациентов операция протекала без осложнений. Имплантированы интраокулярные линзы моделей AcrySof Multi-Piece (Alcon, США) – 3 шт. и AcrySof Natural IQ  (Alcon, США) – 5 шт.

Результаты и обсуждение:

На первые сутки послеоперационного периода у всех пациентов выявлена незначительная гиперемия конъюнктивы в зоне интрасклеральной фиксации нити. Во всех случаях сохранена диафрагмальная функция радужной оболочки.

Явным преимуществом применяемой методики является отсутствие каких - либо швов и узлов, которые могли бы прорезываться и отсутствие швов, которые нужно было бы снимать в послеоперационном периоде. Два узла погруженные в соответствующие парацентезы роговицы, четко визуализировались у всех пациентов в течении всего периода наблюдения, не прорезывались и не экстернализировались ни в одном случае.

Период наблюдения за пациентами составил от трех до двенадцати месяцев.

Острота зрения через 1 неделю после операции составила от 0,2 до 0,8 без коррекции, от 0,4 до 0,9 с коррекцией. На 6 глазах выявлена миопическая рефракция от -0,5 до -1,0 Д., астигматизм – от -0,5 до -2,0 Д. и гиперметропическая рефракция в 1-м случае sph +0,5 Д. У 1-го пациента с миопией высокой степени острота зрения составила 0,9 с запланированной послеоперационной миопической рефракцией в -1,5 Д. При сравнении данных кератометрии до и после операции разница составила не более 0,75 Д. При чем, минимальный индуцированный астигматизм больше зависел от расположения основного тоннельного разреза роговицы, а не от расположения узлов швов, фиксирующих ИОЛ. У 6 пациентов ВГД зарегестрировано в пределах нормы и варьировало от 14 до 20 мм рт.ст. На 2-х глазах выявлена транзиторная гипертензия до 26 и до 32 мм рт.ст., которая успешно купировалась временной инстилляцией Азопта 1% по 2 капли 2 раза в день в течение 1 месяца после операции.

При проведении ультразвуковой биомикроскопии через 1 неделю после операции в 7-ми случаях подтверждено правильное центральное расположение ИОЛ по отношению к основным осям глаза. Ее децентрация на 1 мм кверху в вертикальной плоскости была выявлена на одном глазу, что не повлияло на остроту зрения.

Выводы: 1. Предложенный метод транссклеральной фиксации интраокулярной линзы в иридоцилиарную борозду является малотравматичным и высокоэффективным, что подтверждается отсутствием осложнений, сохранением диафрагмальной функции радужки.

2. Разработанная хирургическая методика приводит к быстрой зрительной и социальной реабилитации пациентов, благодаря применению технологий малых разрезов и отсутствию после операции швов, требующих последующего снятия.

Список литературы:

1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. статей. — М., 2001.— С. 7—11.

2. Малюгин Б. Э., Струсова Н. А., Саллум Ф. А. Обос­нование возможности фиксации ИОЛ на передней капсуле естественного хрусталика при осложненном течении факоэмульсификации // 3-я Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2003. — Ч. 1. — С. 201-203.

3. Позняк Н.И., Пашкин Н.А., Ковшель Н.М. Тоннельная имплантация интраокулярных линз в афакичные глаза: Инструкция на метод. Утв. МЗ РБ 04.12.02. Рег. N 88-0602. — Мн., 2003.

4. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинcкая А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт.— М.: Изд-во «Новое в медицине», 2004.

5.Федоров С. Н., Егорова Э. В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррек­цией. — Москва, 1985. — 320 с.

6. Lubniewski A.J., Holland E.J., Van Meter W.S., Gussler D., Parelman J. , Smith M.E. Histologic study of eyes with transsclerally sutured posterior chamber intraocular lenses. Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:237.

КОНОВАЛОВ М.Е.

КОЖУХОВ А.А.

ЗЕНИНА М.Л.

 ГОРЕНСКИЙ А.А.

Рисунок 1. Схематическое изображение положения заднекамерной интраокулярной линзы.