Офтальмологическая клиника СПЕКТР

Москва. метро ЦСКА, Проезд березовой рощи, 12. 

8 (800) 707-97-12 - бесплатный звонок по России

Новый способ склерокорнеальной фиксации заднекамерных интраокулярных линз

 

Коновалов М.Е. д.мед.н., проф.,

Кожухов А.А. д.мед.н., проф.,,

Зенина М.Л. к.мед.н.,

Горенский А.А. к.мед.н.,

 

 ООО «Офтальмологический центр Коновалова». Москва.

 

Резюме.

Введение: Существует несколько способов коррекции осложненной афакии, при которых невозможна стандартная внутрикапсульная фиксация ИОЛ. Каждому из данных методов фиксации присущи свои преимущества и недостатки. Цель исследования: разработка безопасного и эффективного метода лечения осложненной афакии путем транссклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ. Материал и методы исследования: Под наблюдением находилось 8 пациентов. При биомикроскопическом исследовании бурая катаракта выявлена у 2-х пациентов, зрелая – у 3-х пациентов. На 3-х глазах диагностирован подвывих хрусталика 2-ой степени, на 2-х глазах – люксация хрусталика в стекловидное тело. Бескапсульная афакия имела место в 3-х глазах: в 2-х случаях – посттравматическая афакия. Результаты: При проведении ультразвуковой биомикроскопии через 1 неделю после операции в семи случаях подтверждено правильное центральное расположение ИОЛ. Ее децентрация на 1 мм кверху в вертикальной плоскости была выявлена на одном глазу. Выводы: Метод является малотравматичным и высокоэффективным, приводит к быстрой зрительной и социальной реабилитации пациентов.

Summary.

Introduction: There are several ways to treat complicated aphakia, which prevent standard fixation of intracapsular IOL. Each of these methods has its own fixation advantages and disadvantages. Purpose: To develop a safe and effective treatment for complicated aphakia by trans-scleral fixation of posterior chamber IOL. Material and methods: We observed 8 patients. Where was found brown cataract in 2 patients, high density - in 3 patients. On 3 eyes diagnosed lens subluxation second degree, on 2 eyes - luxation of the lens into the vitreous. Aphakia occurred in 3 eyes: in 2 cases - traumatic aphakia. Results: During the ultrasound biomicroscopy 1 week after surgery in seven cases confirmed correct IOL central location. Its decentration 1 mm in the vertical plane has been found in one eye. Conclusion: The method is less traumatic and highly efficient, leading to rapid visual and social rehabilitation.

Резюме.

Вступ: Існує кілька способів корекції ускладненої афакії, при яких неможлива стандартна внутрішньокапсульна фіксація ІОЛ. Кожному з даних методів фіксації притаманні свої переваги і недоліки. Мета дослідження: розробка безпечного і ефективного методу лікування ускладненої афакії шляхом транссклеральної фіксації задньокамерної ІОЛ. Матеріал і методи: Під наглядом перебувало 8 пацієнтів. При біомікроскопічному дослідженні бура катаракта виявлена ??у 2-х пацієнтів, зріла - у 3-х пацієнтів. На 3-х очах діагностований підвивих кришталика 2-го ступеня, на 2-х очах - люксація кришталика в скловидне тіло. Безкапсульна афакія мала місце в 3-х очах: ??у 2-х випадках - посттравматична афакія, в 1-му випадку - наслідки ускладненої хірургії катаракти. Результати: При проведенні ультразвукової біомікроскопії через 1 тиждень після операції в семи випадках підтверджено правильне центральне розташування ІОЛ. Її децентрація на 1 мм у вертикальній площині була виявлена ??на одному оці. Висновки: Метод є малотравматичним і високоефективним, призводить до швидкої зорової та соціальної реабілітації пацієнтів.

  

Актуальность:

Имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок стала на сегодняшний день стандартом в хирургическом лечении пациентов с катарактой и афакией различного генеза. Однако при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика имплантация этих линз связана с высоким риском нестабильности положения ИОЛ, ее дислокации, а также частичной или полной люксации в стекловидное тело.

Существует несколько способов коррекции осложненной афакии, при которых невозможна стандартная внутрикапсульная фиксация ИОЛ, в зависимости от расположения линзы в глазу: переднекамерная, иридокапсулярная и заднекамерная с фиксацией в цилиарную борозду. Каждому из данных методов фиксации присущи свои преимущества и недостатки.

Имплантация переднекамерных ИОЛ с размещением ее опорных элементов в области угла передней камеры (УПК) нередко приводит к повреждению трабекулярного аппарата и длительным вялотекущим воспалительным процессам в глазу. Зачастую эти осложнения связаны с прямым механическим воздействием на хрупкие структуры УПК и развитием угловых синехий, хронического иридоциклита, рецидивирующих гифем, приводящих к нарушению оттока влаги передней камеры и, как следствие, к вторичной глаукоме (синдром «увеит-глаукома-гифема»).

В случае неплотной ангулярной фиксации избыточная подвижность ИОЛ ведет к динамическому и статическому контакту с эндотелием роговицы, что, в конечном итоге, приводит к ЭЭД роговицы.

Недостатки пуппиллярной фиксации ИОЛ связаны с диафрагмальной функцией радужки, имеется опасность развития зрачкового блока, а постоянная травматизация радужной оболочки может привести к таким осложнениям, иридоциклит, макулярный отек. Основная проблема, связанная с использованием ирис-клипс линз, - их зависимость от размера зрачка и состояния радужки. Положение ИОЛ при данном виде фиксации нестабильно, возможно ее смещение при расширении зрачка, полная или частичная дислокация ИОЛ в переднюю камеру или стекловидное тело, что вынуждает дополнительно фиксировать ИОЛ швами к радужной оболочке [2, 5] и ограничивает зрачковую функцию.

В последнее время появилось много работ, посвещенных вопросу имплантации наиболее физиологичных заднекамерных ИОЛ пациентам, у которых отсутствует задняя капсула хрусталика. Расположение ИОЛ в иридо-цилиарную борозду технически сложно из-за недостаточной визуализации данной анатомической области. Поэтому во избежание частичной или полной дислокации ИОЛ, в том числе в стекловидное тело, используют различные виды шовной фиксации к тканям глаза.

Также подшивание ИОЛ становится единственной альтернативой при осложненной афакии, когда имплантация переднекамерной или ирис-клипс линзы противопоказана вследствие выраженных изменений переднего отрезка глаза (наличие передних синехий, иридодиализа, после выполнения крупносекторальной иридэктомии) [1, 3, 4].

Вопрос о том, какой способ подшивания заднекамерной ИОЛ с фиксацией к тканям глаза является оптимальным, остается дискутабельным. Ряд авторов (Apple D.I. с соавт., 1989; Davis R.M. с соавт., 1991) предлагают фиксировать заднекамерную линзу к радужке. Другие (Spigelman A.V. с соавт., 1988; Stark W.J. с соавт., 1988; Holland E. J. с соавт., 1992; Heidemann D.J., Dunn S.P., 1992) предпочитают транссклеральную фиксацию гаптической части ИОЛ с помощью полипропиленовых швов. Или фиксацию ИОЛ с помощью тоннелизации гаптических элементов ИОЛ в склере. Однако, следует учитывать, что для последнего способа фиксации подходят только определенные типы заднекамерных трехчастных ИОЛ с тонкими гаптическими элементами, которые на сегоднящний день довольно редко используются во время стандартной хирургии катаракты. Такие ИОЛ не всегда бывают доступны хирургу во время возникновения нестандартной ситуации при проведении операции. В связи с этим большими преимуществами обладают те методики, которые позволяют использовать для транссклеральной фиксации монолитные заднекамерные ИОЛ, наиболее часто применяемые при проведении классической факоэмульсификации катаракты. Учитывая то, что транссклеральная фиксация заднекамерной ИОЛ в отличие от ирис-фиксации не влияет на зрачковую функцию в послеоперационном периоде, может быть применена на глазах с выраженной атрофией стромы радужки и реже ведет к развитию кистозного макулярного отека (D.G.Heidemann, S.P.Dunn, 1992), сейчас именно этот способ наиболее часто применяется в хирургической практике.

Однако, потенциально линзы с транссклеральной фиксацией могут явиться причиной различных осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.  Существующие методы шовной склеральной фиксации ИОЛ предполагают разрезы конъюнктивы, наложение швов, фиксирующих ИОЛ на склеру с последующим ушиванием склеры и коньюнктивы, Снятие конъюнктивальных швов производится через 1-2 недели после операции. При использовании таких методов фиксации ИОЛ велик риск экстернализации склеральных швов из-за прорезывания их через конъюнктиву. Это может приводить к серьезным инфекционным осложнениям. Кроме того, стабилизация положения линзы целиком зависит от состояния фиксирующего шва, поэтому экстернализация фиксирующих швов может стать причиной децентрации ИОЛ, что зачастую требует дополнительного хирургического вмешательства [6].

Поэтому актуален поиск нового эффективного способа интраокулярной коррекции с транссклеральным подшиванием ИОЛ для нестандартных хирургических ситуаций, который лишен вышеуказанных недостатков.

Цель работы: разработка безопасного и эффективного метода лечения осложненной афакии путем транссклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ.

Задачи: 1. Отработать технику метода транссклеральной фиксации ИОЛ.

2. Обеспечить быструю реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.

3. Провести оценку результатов разработанного хирургического вмешательства.

 Материалы и методы:

Под наблюдением находилось 8 пациентов, из них 5 мужчин и 3 женщины. Возраст 53-82 лет. Острота зрения при поступлении варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции, от 0,05 до 0,4 с коррекцией в зависимости от степени зрелости катаракты, а также сопутствующей патологии.

Из сопутствующей патологии у 5-ти пациентов установлена миопия слабой степени, у 1-го миопия высокой степени и у 2-х гиперметропия средней степени. В 3-х случаях выявлены начальные признаки ВМД, (сухая форма), сливные друзы в макулярной области. Внутриглазное давление (ВГД) у всех пациентов было в пределах нормы и составляло в среднем 18,2 мм.рт.ст. ПЗО от 21,34 до 26,75 мм. Рефрактометрия у пациентов с подвывихом хрусталика sph от -6,75 до +2,25,  cyl от -0,75 до +0,5, у пациентов с афакией sph от +8 до +12, cyl от + 0,75 до + 2,75. Кератометрия по слабой оси от 40,25 до 41,75 по сильной оси от 42,75 до 44,75

При биомикроскопическом исследовании бурая катаракта выявлена у 2-х пациентов, зрелая – у 3-х пациентов. При этом на 3-х глазах диагностирован подвывих хрусталика 2-ой степени, на 2-х глазах – люксация хрусталика в стекловидное тело. Бескапсульная афакия имела место в 3-х глазах: в 2-х случаях – посттравматическая афакия, в 1-м случае – последствия осложненной хирургии катаракты.

Пациентам с катарактой и подвывихом хрусталика в предоперационном периоде проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), в ходе которого у трех пациентов был обнаружен дефект цинновых связок на протяжении от 180 до 260 град. со смещением хрусталика в вертикальной и горизонтальной плоскостях. На 2-х глазах обнаружена люксация хрусталика в стекловидное тело.

Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике. В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширяли зрачок. После обработки операционного поля и анестезии установливали векорасширитель. Выполняли 2 оппозиционных парацентеза роговицы на 2 и 8 часах шириной 1 мм и основной туннельный разрез роговицы 2,75 мм вдоль верхнего лимба на 10 часах. В переднюю камеру вводили вискоэластик. Капсульным пинцетом выполняли непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5-6 мм. Проводили гидродиссекцию ядра хрусталика и гидроделинеацию. В 3-х случаях через дополнительные парацентезы роговицы использовали 3 полипропиленовых ирис-ретрактора и временную имплантацию капсульного кольца для удерживания капсульного мешка во время проведения факоэмульсификации. В 2-х случая при значительном смещении хрусталика в витреальную полость применяли транссклеральный подход. Устанавливали 3 порта 25 G на 10, 2 и 4 часах в 3,5 мм от лимба. Проводили субтотальную витрэктомию и с помощью ПФОС поднимали хрусталик в область зрачка. Во всех случаях ультразвуковым наконечником факоэмульсификатора и чоппером ядро разделяли на сегменты и удаляли. Капсульный мешок удаляли с помощью пинцета через основной роговичный разрез (после удаления ирис-ретракторов в тех случаях, когда они использовались). В случае необходимости проводили переднюю витрэктомию. В переднюю камеру вводили вискоэластик. В проекции иридоцилиарной борозды в 2,5 мм от лимба на 8 часах транссклерально без рассечения конъюнктивы выполняли вкол одной из прикрепленных к нейлоновой нити толщиной 10.0 игл с прохождением этой иглы через всю плоскость зрачка и выколом с противоположной стороны из склеры и конъюнктивы с помощью инсулиновой иглы-проводника 25 калибра в 2,5 мм от лимба на 2 часах. С помощью хирургического крючка в основной роговичный разрез наружу выводили нить с последующим ее рассечением. Каждый свободный конец нити фиксировали к соответствующему гаптическому элементу заднекамерной ИОЛ. Затем ИОЛ с помощью пинцета для мягких линз в сложенном виде имплантирована за радужную оболочку. Линзу центрировали в плоскости зрачка путем соответствующего подтягивания нитей, одним концом фиксированных к гаптическим элементам ИОЛ. Иглой точно в месте выкола из оболочек глаза на 8 часах осуществлен повторный вкол, с проведением иглы интрасклерально, в сторону роговицы, сквозь обе губы соответствующего парацентеза с частичным выходом острия иглы из роговицы. Затем перехваченная иглодержателем за освободившийся острый конец игла с прикрепленной к ней нитью «пяткой», несколько меняя угол обратного хода, выведена в тот же парацентез. Нить зафиксирована у самого ее выхода из парацентеза хирургическим пинцетом для завязывания, сформирован интракорнеальный узел. Концы нитей отсечены у основания узла ножницами Ваннас и узел погружен в слои роговицы в соответствующем парацентезе. Аналогичным образом фиксирован гаптический элемент ИОЛ на 2 часах (рис. 1). Из передней камеры вымыт вискоэластик. В 2-х случаях, которых в витреальную полость вводили ПФОС, поле фиксации ИОЛ ПФОС было полностью удалено через порты 25 G, после чего удалены сами порты без их ушивания. Парацентезы и основной разрез роговицы герметизированы с помощью гидратации. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика.

В 3-х случаях афакии этап факоэмульсификации не проводился. Проведена только имплантация и фиксация ИОЛ по предложенной методике.

У всех пациентов операция протекала без осложнений. Имплантированы интраокулярные линзы моделей AcrySof Multi-Piece (Alcon, США) – 3 шт. и AcrySof Natural IQ  (Alcon, США) – 5 шт.

Результаты и обсуждение:

На первые сутки послеоперационного периода у всех пациентов выявлена незначительная гиперемия конъюнктивы в зоне интрасклеральной фиксации нити. Во всех случаях сохранена диафрагмальная функция радужной оболочки.

Явным преимуществом применяемой методики является отсутствие каких - либо швов и узлов, которые могли бы прорезываться и отсутствие швов, которые нужно было бы снимать в послеоперационном периоде. Два узла погруженные в соответствующие парацентезы роговицы, четко визуализировались у всех пациентов в течении всего периода наблюдения, не прорезывались и не экстернализировались ни в одном случае.

Период наблюдения за пациентами составил от трех до двенадцати месяцев.

Острота зрения через 1 неделю после операции составила от 0,2 до 0,8 без коррекции, от 0,4 до 0,9 с коррекцией. На 6 глазах выявлена миопическая рефракция от -0,5 до -1,0 Д., астигматизм – от -0,5 до -2,0 Д. и гиперметропическая рефракция в 1-м случае sph +0,5 Д. У 1-го пациента с миопией высокой степени острота зрения составила 0,9 с запланированной послеоперационной миопической рефракцией в -1,5 Д. При сравнении данных кератометрии до и после операции разница составила не более 0,75 Д. При чем, минимальный индуцированный астигматизм больше зависел от расположения основного тоннельного разреза роговицы, а не от расположения узлов швов, фиксирующих ИОЛ. У 6 пациентов ВГД зарегестрировано в пределах нормы и варьировало от 14 до 20 мм рт.ст. На 2-х глазах выявлена транзиторная гипертензия до 26 и до 32 мм рт.ст., которая успешно купировалась временной инстилляцией Азопта 1% по 2 капли 2 раза в день в течение 1 месяца после операции.

При проведении ультразвуковой биомикроскопии через 1 неделю после операции в 7-ми случаях подтверждено правильное центральное расположение ИОЛ по отношению к основным осям глаза. Ее децентрация на 1 мм кверху в вертикальной плоскости была выявлена на одном глазу, что не повлияло на остроту зрения.

Выводы: 1. Предложенный метод транссклеральной фиксации интраокулярной линзы в иридоцилиарную борозду является малотравматичным и высокоэффективным, что подтверждается отсутствием осложнений, сохранением диафрагмальной функции радужки.

2. Разработанная хирургическая методика приводит к быстрой зрительной и социальной реабилитации пациентов, благодаря применению технологий малых разрезов и отсутствию после операции швов, требующих последующего снятия.

 

Список литературы:

1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. статей. — М., 2001.— С. 7—11.

2. Малюгин Б. Э., Струсова Н. А., Саллум Ф. А. Обос­нование возможности фиксации ИОЛ на передней капсуле естественного хрусталика при осложненном течении факоэмульсификации // 3-я Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2003. — Ч. 1. — С. 201-203.

3. Позняк Н.И., Пашкин Н.А., Ковшель Н.М. Тоннельная имплантация интраокулярных линз в афакичные глаза: Инструкция на метод. Утв. МЗ РБ 04.12.02. Рег. N 88-0602. — Мн., 2003.

4. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинcкая А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт.— М.: Изд-во «Новое в медицине», 2004.

5.Федоров С. Н., Егорова Э. В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррек­цией. — Москва, 1985. — 320 с.

6. Lubniewski A.J., Holland E.J., Van Meter W.S., Gussler D., Parelman J. , Smith M.E. Histologic study of eyes with transsclerally sutured posterior chamber intraocular lenses. Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:237.

КОНОВАЛОВ М.Е.

КОЖУХОВ А.А.

ЗЕНИНА М.Л.

 ГОРЕНСКИЙ А.А.

Рисунок 1. Схематическое изображение положения заднекамерной интраокулярной линзы.

 

 

 

 

 

 

 

 



Назад в «Готовятся к публикации»
Поделиться:
© 2018 Кожухов А.А. – Доктор медицинских наук, профессор. Офтальмолог - хирург высшей категории.
Политика конфиденциальности.
Разработка сайта
2wind.ru