Способ хирургического лечения детей, страдающих врожденными эктопиями хрусталика.

М.Е. Коновалов, А.А. Кожухов, М.Л. Зенина, А.А. Горенский.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова», Москва

Актуальность:

Врожденные эктопии хрусталика являются актуальной проблемой офтальмологии. Главной причиной снижения зрения у пациентов с данной патологией является патологическая рефракция глаза, возникающая в результате дислокации хрусталика, которая чаще всего вызывается растяжением или дефектом цинновых связок. По данным разных авторов встречаемость эктопии хрусталика состояния составляет  7-10 случаев на 100 000 человек. Чаще всего врожденные эктопии связаны с такими наследственными заболеваниями как Синдром Марфана, синдром Вейла-Маркезани, гомоцистинурия, синдром Билса, синдром Маршала, синдром Стиклера. Очень важным вопросом является выбор эффективного и безопасного метода лечения.

Ответ на этот вопрос пытаются найти многие иностранные и отечественные офтальмологи. Наиболее эффективным способом лечения, обеспечивающим реабилитацию пациентов является интраокулярная коррекция. Необходимость длительной надежной фиксации ИОЛ, обеспечивающей ее правильное положение выступает как один из ведущих факторов, обеспечивающих хорошее зрение пациентов. Среди часто применяемых методов интраокулярной коррекции можно выделить трансцилиарную ленсвитрэктомию с использованием зрачковой ИОЛ и фиксацией её к радужной оболочке, имплантацию переднекамерной ИОЛ, трансцилиарную ленсвитрэктомию с имплантацией заднекамерной ИОЛ и фиксацией в цилиарную борозду, экстракцию хрусталика методом ирригации-аспирации с использованием внутрикапсульного кольца.

Основным недостатком большинства вышеуказанных методов является удаление капсульного мешка и разрушение гиалоидной мембраны, что может привести к пролиферативным изменениям в стекловидном теле, и послужить причиной отслойки сетчатки. Другим недостатком является шовная фиксация ИОЛ к радужной оболочки глаза, в связи, с чем увеличивается риск воспалительных, геморрагических осложнений, вторичной глаукомы и ограничения зрачковой функции. В связи c вышеизложенным, актуален поиск новых методов интраокулярной коррекции врожденных эктопий хрусталика, которые обеспечат стабильное положение ИОЛ в течение максимально-длительного периода.

Цель: разработать и внедрить в клиническую практику безопасный и эффективный метод хирургического лечения пациентов с врожденными эктопиями хрусталика.

Материалы и методы.

Под наблюдением находилось 15 детей (22 глаз), из них 9 мальчиков и 6 девочек. Возраст 5-14 лет. Острота зрения при поступлении  варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции и от 0,3 до 0,6 с коррекцией. ВГД — 14 - 19 мм.рт.ст., длина глаза от 22,5  до 26,7 мм. При биомикроскопии: у всех пациентов роговица прозрачная, смещение хрусталика от 30 до 70 % его величины, перерастяжение и локальные дефекты цинновых связок. Реакция зрачка на свет живая. Глублежащие среды без патологических изменений.

По данным В-сканирования во всех случаях оболочки прилежали, наблюдалась умеренная деструкция стекловидного тела.

Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике.

В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширяли зрачок. Выполнялась местная анестезия. С помощью алмазного ножа вдоль лимба на 11 часах формировали основной туннельный разрез роговицы шириной 2,75 мм. Вводили вискоэластик. Выполняли 3 парацентеза роговицы шириной 1 мм, причем один из парацентезов выполняли в точке максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика.

При помощи капсульного пинцета производили круговой капсулорексис диаметром 4-5 мм и выполняли гидродиссекцию хрусталика. Производили имплантацию внутрикапсульного кольца, с предварительно закрепленной на нем шовной нитью с иглой на конце. Производили факоаспирацию. На расстоянии 2,5 мм от лимба, в точке максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика, транссклерально выполняли прокол иглой-проводником 25G.

С противоположной стороны, в основной роговичный разрез через всю плоскость зрачка проводили свободный конец иглы с шовной нитью предварительно прикрепленной к капсульному кольцу. Иглу с нитью, заправленную в проводник извлекали со стороны сформированного склерального отверстия. Проводили имплантацию ИОЛ. С целью создания более устойчивой конструкции нить от кольца перекидывали через один из гаптических элементов ИОЛ.  Осуществляли повторный вкол в склеру точно в месте последнего выкола, при этом иглу проводили интрасклерально, в направлении точно к  лимбу.

Выкол иглы выполняли на 1-2 мм кпереди от лимба в роговице, через обе губы, сформированного заранее парацентеза роговицы. Далее иглу с нитью проводили через тот  же роговичный выкол в обратном направлении, но под углом 30-40 градусов от сформированного «стромального» канала роговицы и извлекали из парацентеза. В результате формировалась петля в строме роговицы. ИОЛ центрировали с помощью натяжения нити. Таким образом, формировали опору, за счет которой удерживалась конструкция - капсульный мешок, внутрикапсульное кольцо, интраокулярная линза. Затем завязывали узел и погружали его в строму роговицы, в парацентезе. Тщательно удаляли вискоэластик и герметизировали разрезы путем дозированной гидратации стромы роговицы. В конце операции субконъюнктивально вводили раствор антибиотика и Дексаметазон.

Результаты и обсуждение.

В исследуемой группе пациентов детского возраста отмечалась живая реакция зрачка на свет, что обеспечивало хорошую диафрагмирующую функцию зрачка. Довольно большая часть  цинновых связок была сохранна, и эту часть представлялось целесообразным использовать при разработке новой методики. Применение вышеописанной методики у пациентов с врожденными эктопиями хрусталика позволило достигнуть в отдаленные сроки стабильного правильного положения ИОЛ в 19 случаях при сохранении зрачковой функции. Средний срок наблюдения составил от 1 до 4 лет. Средняя острота зрения без коррекции после операции - от 0,4 до 0,7; с коррекцией от 0,6 до 0,9. Улучшение остроты зрения было получено в 17 случаях. В 7 случаях произошло снижение остроты зрения, в сроки от 3 до 10 месяцев из-за фиброза капсульного мешка. В этих случаях была проведена Yag - лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика. ВГД — 13 - 20 мм.рт.ст.

При биомикроскопии: роговица была прозрачна, хрусталик занимал центральное положение. Глублежащие среды без патологических изменений. В области парацентеза, в строме роговицы у всех пациентов визуализировалась сформированная петля и узел, фиксирующий всю конструкцию – капсульный мешок, капсульное кольцо, ИОЛ. В 2-х случаях наблюдалась децентрация  ИОЛ до 0,5 мм, что не повлияло на остроту зрения. Среди интраоперационных осложнений наблюдался 1 случай выпадения стекловидного тела при II степени врожденной эктопии, который потребовал выполнения в процессе операции передней витрэктомии.  Из ранних послеоперационных осложнений был отмечен 1 случай иридоциклита (при III степени эктопии), по поводу которого было проведено консервативное лечение. Послеоперационная гипертензия не наблюдалась.

Пациентам были также проведены  курсы (по 10 сеансов 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет) комплексной функциональной стимуляции органа зрения, с целью лечения амблиопии - пневмомассаж глаз, лазерный амблиоспектл, электростимуляция, офтальмохромотерапия, тренировки на аппарате «Амблиокор» и очковая коррекция. После проведенной комплексной терапии у пациентов наблюдалось значительное улучшение зрительных функций. Острота зрения без коррекции составила 0,5-0,7, с коррекцией 0,6-1,0. ВГД стабильно 14-21 мм.рт. ст

Выводы.

1. На основании имеющегося клинического опыта разработан метод безопасного и эффективного хирургического лечения эктопии хрусталика.

2. Разработанный метод является методом выбора при врожденных эктопиях хрусталика, так как позволяет получить наилучший анатомический и функциональный результат.

3. Сравнение результатов разработанного и традиционных методов хирургического лечения пациентов с врожденными эктопиями хрусталика показал более надежную фиксацию ИОЛ и снижение уровня интраоперационных и послеоперационных осложнений.