Офтальмологическая клиника СПЕКТР

Москва. метро ЦСКА, Проезд березовой рощи, 12. 

8 (800) 707-97-12 - бесплатный звонок по России

Основные направления «восстановительной офтальмологии» в условиях многопрофильного реабилитационного центра

    ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ «ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ» В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА 
    Овечкин И. Г., профессор, полковник медицинской службы 
    Белякин С. А., кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы 
    Кожухов А. А., доктор медицинских наук 
     
    Многолетний опыт медицинского обеспечения «экстремальных» профессий свидетельствует, что у достаточно большого контингента специалистов возникают функциональные (зрительная астенопия, расстройства аккомодации и бинокулярной функции глаза) или стойкие (аномалии рефракции) изменения зрительного анализатора. Данное положение в первую очередь связано с широким внедрением компьютерных технологий, увеличением объема информационной загрузки, повышением уровня сложности решаемых визуальных задач, а также невозможностью в ряде случаев соблюдения физиолого-гигиенических требований по режиму труда и отдыха. Проведенный нами анализ показал, что малые величины близорукости встречаются у 22% -44% военных специалистов, особенно у лиц с напряженной зрительной работой. Функциональные проявления синдрома зрительной астенопии возникают к концу интенсивной визуальной деятельности в 68%-72% случаев у лиц с нормальным зрительным статусом [1]. 
    Очевидно, что возросшая нагрузка на зрительный анализатор человека-оператора зрительного профиля требует проведения комплекса специальных мероприятий по сохранению его профессионального зрения, т.е. обеспечению функционирования ведущих (профессионально значимых) зрительных функций на уровне, позволяющем выполнять повседневную зрительную операторскую деятельность с требуемыми показателями надежности и качества. Исходя из изложенного, в 6 Центральном военном клиническом госпитале, являющимся Всеармейским центром реабилитации, развернут специализированный кабинет восстановления профессионального зрения военнослужащих, имеющий поликлиническую и оптометрическую направленность и оснащенный современными методами диагностики и коррекции органа зрения применительно для лиц с нормальным зрительным статусом или с аномалий рефракции. 
    Методологической основой работы кабинета служит разработанная нами четырехуровневая система восстановления профессионального зрения человека-оператора, исходя из базовых положений проекта концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации [3,4] (таблица 1). 
    Первый уровень – санитарно-гигиенический связан с разработкой специальных пособий по самопрофилактике и самокоррекции зрительных расстройств, а также самостоятельном применении простейших глазных мини-тренажеров. Применительно к последнему положению нами накоплен определенный опыт в рамках «школы для пользователя персонального компьютера», где в процессе обучения указанные специалисты приобретают знания о необходимом режиме труда, отдыха и методах первичной профилактики зрительного и общего утомления непосредственно в процессе длительной зрительной работы. Кроме того, нами разработан определенный комплекс «зрительной гимнастики» для глаз, оценка эффективности которого показала целесообразность применения методов самокоррекции зрения для профилактики зрительных нарушений в процессе длительной зрительной работы. 
    

Таблица 1

     
    Основные направления «восстановительной офтальмологии» в условиях многопрофильного реабилитационного центра 
    

Страницы:  1  

Всего:10
Уровни  Мероприятия  Зрительный анализатор (уровни    
    мышечный  сенсорный  корковый 
I. Санитарно-гигиенический  1а. Методы самокоррекции зрения  ++  +/-  +/- 
I. Санитарно-гигиенический  1б. Зрительные мини тренажеры  ++  +/-  +/- 
II. Медико-технический  2а. Медикаментозная поддержка  ++  +/- 
II. Медико-технический  2б. Пищевые добавки  ++  +/- 
II. Медико-технический  2в. Специальные технические средства  +/- 
III. Функционально-стимулирующий  3а Компьютерные программы стимуляции зрения  ++  +/- 
III. Функционально-стимулирующий  3б. Комплексная методика функциональной стимуляции  +++  +++  +++ 
IV. Реабилита-ционный  4а. Оптическая коррекция  ++  +/- 
IV. Реабилита-ционный  4б. Хирургическая (фоторефракционная) коррекция  +++  ++  ++ 
Страницы:  1  

Всего:10

    Примечания: 1. Эффективность +++ — резко выражена; ++ — средне выражена; + — слабо выражена; +/- -практически отсутствует 
     
    Второй уровень – медико-технический включает в себя систему мер медицинского и технического характера, направленных на предупреждение, снижение риска развития функциональных расстройств зрения, а также уменьшения неблагоприятных последствий факторов внешней среды. Медицинские мероприятия данного уровня выражаются в виде «фармакологической поддержки» здорового глаза с использованием либо традиционных медикаментов, воздействующих на мышечный или сенсорный уровень зрительного анализатора, либо комплексных пищевых добавок. При этом в обоих случаях эффект связан не столько с классической лечебной терапией, сколько с обще оздоровительными механизмами. Техническое направление данного уровня связано с созданием специальных технических средств, улучшающих условия зрительного восприятия (очки, светофильтры). 
    Третий уровень – функционально стимулирующий направлен на повышение функциональных резервов и адаптивных возможностей зрительной системы человека, улучшению качества зрительной жизни у лиц, ослабленных в результате действия неблагоприятных факторов среды или деятельности или имеющих хроническое зрительное утомление, как функциональное преморбидное расстройство зрения. В рамках данного направления нами разработана комплексная методика функциональной стимуляции органа зрения, основанная на улучшении гемодинамических и гидродинамических показателей глаза с использованием местной баротерапии, проведение физиологического массажа цилиарной мышцы глаза с использованием бесконтактного транссклерального облучения инфракрасным лазером, повышении уровня функционирования нейрорецепторного (сенсорного) отдела зрительного анализатора на основе воздействия лазерной спекл-структуры для дальнего зрения, а также 
    


    


    Рис. 1 Комплексная методика функциональной стимуляции органа зрения 
     
    стимулирующем воздействии на зрительную кору на принципах обратной биологической связи (рис.1). 
    Проведенные экспериментально-клинические исследования показали повышение уровня функционирования зрительного анализатора по клиническим, функциональным, психофизиологическим и субъективным показателям зрительной системы у пациентов с эмметропической и миопической рефракции после проведения курса функциональной стимуляции. При этом отмечалось достоверное среднем, на 0,25 отн.ед., p<0,001) повышение остроты зрения, что в целом соответствует 2-м-3-м строчкам измерительной таблицы. Кроме того, необходимо подчеркнуть уменьшение среднем, на 0,6 — 0,7 дптр) миопизации глаза при узком зрачке и стабильность показателей при циклоплегии, что в целом можно трактовать как уменьшение «ложной» близорукости. Наряду с этим, выявлено достоверное среднем, на 7,2%, p<0,05) повышение показателя частотно-контрастных характеристик глаза на низких (соответствующих механизмам восприятия образа) и высоких среднем, на 7,8%, p<0,05) частотах (соответствующих восприятию деталей изображения), что в целом отразилось на положительной динамике по всем частотам (повышение, в среднем на 6,6%, p<0,01). 
    Выявленная положительная динамика может быть объяснена, исходя из указанных в литературе основных механизмов стимуляционного воздействия применяемых в настоящей работе аппаратов, кроме того, важно подчеркнуть, что предлагаемая комплексная стимуляция затрагивает все основные (мышечный, нейрорецепторный, корковый) отделы зрительного анализатора, уровень функционирования которых определяет состояние профессионального зрения человека-оператора. Изложенная положительная динамика клинических и функциональных показателей зрительной системы закономерно отражается на достоверном изменении интегральных субъективных показателей — снижении выраженности синдрома зрительной астенопии и повышении качества зрительной жизни среднем, на 4%). При этом ожидать повышение последнего показателя на принципиально более высокие величины не представляется возможным, так как функциональная стимуляция не решает вопросов изменения рефракции (например, с близорукой на эмметропическую после проведения фоторефракционных операций). В тоже время собственно факт повышения качества зрительной жизни, а также статистически достоверный характер данных изменений свидетельствует о четком положительном влиянии курса функциональной стимуляции на субъективное состояние пациента. 
    По нашим данным применение функциональной стимуляции является ведущим направлением в рамках восстановительной медицины как в случаях здоровых глаз с явлениями синдрома зрительной астенопии, так и при возникновении аккомодационно-рефракционных нарушений. При этом в контексте восстановительной медицины особенно важно подчеркнуть возможность применения указанных эффективных методов стимуляции с минимальным участием медицинского персонала. 
    Четвертый уровень – реабилитационный соответствует общим положениям о реабилитации в восстановительной медицине и определяет восстановление профессионального зрения специалиста до уровня, позволяющего сохранить годность к продолжению повседневной работы. В рамках диспансерного наблюдения за военными специалистами зрительного профиля нами выявлена ведущая роль близорукости и близорукого астигматизма малых степеней в структуре глазной патологии. Исходя из этого, основными методами реабилитации (при невозможности достижения требуемого эффекта на предыдущих этапах) являются оптическая (очковая, контактная) или хирургическая (фоторефракционная) коррекция. При этом нами выполнена комплексная оценка двух основных методов современной фоторефракционной хирургии – фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). Результаты динамики остроты зрения и рефракции в течение 24 месяцев после проведения ФРК и ЛАСИК свидетельствуют о высоком эффекте операции – средние величины остроты зрения в группе после ФРК и ЛАСИК составляли 0,94 + 0,09 отн.ед., средние величины рефракции в обеих группах составляли –0,48+0,64 дптр, что в целом позволяет сформулировать заключение о допуске прооперированного пациента к продолжению профессиональной деятельности в рамках действующего положения о медицинском освидетельствовании военных специалистов. Более подробный (конкретный по пациентам) анализ показал, что после проведения фоторефракционной коррекции зрения ожидаемое восстановление профессионального зрения отмечалось в 92,4% случаев. В 7,6% случаев мы наблюдали характерные для операций осложнения (помутнение роговицы после ФРК, синдром дезадаптации лоскута после ЛАСИК, недо или перекоррекция после обеих операций и т.д.), что требовало дополнительного времени на восстановление зрения. При этом важно подчеркнуть, что через 12-18 месяцев после проведения операции состояние зрения пациентов лишь в 2,8% случаев не соответствовало требованиям, предъявляемым к зрению регламентирующими документами по военно-врачебной экспертизе. Таким образом, проведенное клиническое обследование после фоторефракционных операций выявило достаточно высокий и стабильный эффект восстановления зрения по показателям остроты зрения и рефракции. При обоих типах операции вне зависимости от величины исходной близорукости средняя величина остроты зрения соответствовала или превышала соответствующее значение перед операцией. Важно подчеркнуть отсутствие статистических различий по данному показателю в отдаленном (более 2-х лет) периоде после операции по сравнению с данными годового обследования. Сопоставляя полученные результаты с данными литературы, следует подчеркнуть в целом схожесть клинических результатов, что в целом подтверждает высокую эффективность коррекции зрения фоторефракционными методами [2]. 
    Подводя итог, следует отметить, что современный этап развития Вооруженных Сил характеризуется существенным увеличением профессиональной и бытовой зрительной деятельности. Указанное положение рассматривается в офтальмоэргономике как фактор риска развития функциональных (синдром зрительной астенопии) и органических (миопизация глаза) нарушений зрительного анализатора. Это, в свою очередь, актуализирует рассмотрение вопросов, связанных с профилактикой, функциональной коррекцией и реабилитацией органа зрения военных специалистов. В общем виде комплексная система мероприятий оздоровительной направленности включает в себя следующие направления: широкое применение методов самостоятельной профилактики и коррекции зрительных нарушений, целенаправленное использование эффективных средств непосредственно на рабочем месте человека-оператора зрительного профиля ( «оперативная коррекция»), а также проведение комплексной разнонаправленной стимуляции органа зрения на базе специализированного кабинета ( «долговременная коррекция»). Практическое внедрение предлагаемой системы лечебно-профилактических мероприятий восстановительной медицины позволит повысить уровень оказания медицинской помощи, улучшить зрительную работоспособность и продлить профессиональное долголетие по органу зрения. 
    В заключение необходимо особо подчеркнуть, что в условиях многопрофильного реабилитационного центра основные направления «восстановительной офтальмологии» могут носить как специфический, так и неспецифический характер. Применительно к специфическому воздействию следует отметить, что в современной офтальмологии физиотерапия является одним из существенных компонентов комплексного лечения больных с различными заболеваниями глаз. Значительно менее разработанной, с нашей точки зрения, является неспецифическое направление, в основе которого лежит отраженная (рефлекторная) реакция центральной нервной системы и сенсорных систем организма, проявляющаяся изменением внутренней среды и образованием новых функциональных систем. В этом случае преимущественное воздействие происходит на «корковый» отдел зрительного анализатора вследствие базового воздействия на кору головного мозга. Последнее положение представляется достаточно важным при рассмотрении синдрома зрительной астенопии (как системоообразующего фактора офтальмоэргономики в восстановительной медицине) в качестве функциональных проявлений синдрома хронической усталости. С этих позиций представляет актуальность проведение научных исследований по оценке влияния традиционных для общей физиотерапии и курортологии факторов на уровень функционирования зрительного анализатора. При этом ведущее место должны занимать так называемые «органоспецифические» методы воздействия (психостимулирующие, психорелаксирующие, тонизирующие, седативные), обеспечивающие влияние преимущественно на центральную нервную систему. Проведенная нами, к примеру, оценка влияния жемчужных ванн показала повышение функционального состояния зрительного анализатора по клиническим, функциональным и субъективным показателям с достижением максимального эффекта уже к 5-7 процедуре. Аналогичные данные по эффективности воздействия были получены при оценке эффективности электросна. 
    Неспецифическая стимуляция может, по-нашему мнению, выполняться и в «обратном» варианте, обеспечивающим воздействие на головной мозг через зрительный анализатор. В этом случае базовым является комплексное воздействии на орган зрения разнонаправленных физиотерапевтических средств, позволяющих улучшать гемо и гидро динамику глаза в целом головного мозга), воздействовать на проводимость нервных окончаний зрительного нерва и сетчатой оболочки глаза, стимулировать рецепторные поля сетчатки и головного мозга. В общем виде данный вид неспецифической стимуляции представляет собой прямое воздействие на зрительных тракт с опосредованным воздействием на головной мозг в контексте нервно-сосудистой стимуляции. Исходя из указанных направлений, зрительная стимуляция может выполняться (либо обособленно, либо, как правило, в общем комплексе мероприятий) при синдроме острого и хронического общего утомления, нарушениях мозгового кровообращения или астенических состояний различного генеза. 
    Таким образом, физиотерапевтическое лечение в рамках «восстановительной офтальмологии» основывается на применении как специфических, так и неспецифических методов, что в целом позволяет в условиях многопрофильного реабилитационного центра существенно расширить показания к проведению восстановительных мероприятий, основанных на стимуляционном воздействии на орган зрения. 
     
     
     
    ЛИТЕРАТУРА 
    1. Овечкин И. Г., Першин К. Б., Антонюк В. Д. Функциональная коррекция зрения.-С-Пб., АСП, 2003.-96с. 
    2. Першин К. Б. Клинико-физиологическое и офтальмоэргономическое обоснование критериев восстановления функционального состояния зрительного анализатора после коррекции близорукости методами ФРК и Ласик: Автореф. дис…. док. мед. наук.- Москва,- 2000.– 40с. 
    3. Проект концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации // Вестник восстановительной медицины.-2002.-№1.-С.54-58. 
    4. Разумов А. Н., Бобровницкий И. П. Научные основы концепции восстановительной медицины и актуальные направления ее реализации в системе здравоохранения// Вестник восстановительной медицины.-2002.-№1.-С.3-9. 



Назад в «Готовятся к публикации»
Поделиться:
© 2018 Кожухов А.А. – Доктор медицинских наук, профессор. Офтальмолог - хирург высшей категории.
Политика конфиденциальности.
Разработка сайта
2wind.ru