Особенности техники факоэмульсификации у пациентов с недостаточным мидриазом и флоппи-ирис синдромом

Кожухов А.А. Коновалов М.Е., Зенина М.Л., Горенский А.А. Коновалова М.М.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова». Москва.

Реферат: Разработана методика для проведения факоэмульсификации у пациентов с недостаточным мидриазом и флоппи-ирис синдромом. Применялся следующий комплекс хирургических приемов и инструментов. 1. Удлиненные тоннельные разрезы до 2 - 2,5 мм. 2. Щадящее механическое растягивание зрачка. 3. Использование специального чопера с утолщенной рабочей частью, 4. Блокирование основного разреза и парацентезов во время факоэмульсификации мелкими фрагментами частично эмульгированного хрусталика. 5. Снижение уровней ирригации-аспирации. 6. Удлинение рабочей области ультразвуковой иглы. 7. Использование технологии МИКС (1,8 мм) для работы в узком зрачке. 8. В случае выпадения радужной оболочки вправление ее на фоне гипотонии с помощью вискоэластика с повышенной вязкостью (Healon-5). Под наблюдением и лечением находились 16 пациентов (18 глаз). У всех пациентов поучено улучшение остроты зрения. В клиническом исследовании доказано, что разработанная  методика является эффективной и безопасной.

Ключевые слова: катаракта, факоэмульсификация, мидриаз, флоппи-ирис синдром, хрусталик, осложнения.

Введение.

Успех хирургии катаракты, кроме опыта и техники хирурга, а так же  используемого оборудования определяется, во многом, наличием или отсутствием сопутствующих осложняющих факторов у пациента. Наиболее частыми причинами возникновения осложнений во время  катарактальной хирургии являются недостаточный мидриаз [10] и слабость связочного аппарата хрусталика, которые часто сочетаются вместе. В связи с этим недостаточный мидриаз является актуальной проблемой в офтальмологии.

Причинами возникновения недостаточного мидриаза и флоппи-ирис синдрома являются атрофия радужной оболочки и снижение мышечного тонуса [2,4], глаукома [1], псевдоэксфолиативный синдром, иридошизис, увеит в анамнезе, сахарный диабет [3] синдром спонтанного сужения зрачка на фоне приема препаратов альфа-1 адреноблокаторов (Тамсулозин или Фломакс, используемый в урологической практике), частота развития флоппи-ирис синдрома на фоне приема тамсулозина и силодозина доходит до 83% [7,13,14].

Механизмы возникновения флоппи-ирис синдрома - турбулентные потоки и высокое давление в передней камере, вытекание жидкости под давлением через разрез и парацентезы, втягивание радужной оболочки в основной и дополнительные разрезы. Классическая триада признаков при флоппи-ирис синдроме: вздымание и трепетание радужной оболочки, пролапс радужной оболочки в разрезы, прогрессирующий интраоперационный миоз [7].

С наличием флоппи-ирис синдрома связанны различные интраоперационные осложнения, такие как разрывы сфинктера зрачка с изменением его формы и дислокацией, гифема, иридодиализ, разрыв задней капсулы хрусталика (из-за плохой визуализации) и потеря стекловидного тела, повышенная травматизация эндотелия роговицы (из-за большого количества манипуляций в передней камере) [5,6,12].

Существуют различные способы профилактики осложнений, вызванных флоппи-ирис синдромом, такие как инстилляции и внутрикамерное введение препаратов, дополнительно расширяющих зрачок и придающих тонус мышечным волокнам радужной оболочки (Фенилэфрин, Эпинефрин) [9], рис-ретракторы, зрачковые кольца [8,11], использование вискоэластиков  повышенной вязкости (например, Healon-5). Однако указанные средства не всегда позволяют достаточно эффективно устранить риск интраоперационных осложнений. В связи с этим актуален поиск новых методов хирургического лечения катаракты у рассматриваемой группы пациентов.

Цель.

Разработать методику, позволяющую эффективно и атравматично провести факоэмульсификацию у пациентов с недостаточным мидриазом и флоппи-ирис синдромом.

Задачи.

1. Разработать и усовершенствовать технические приемы и инструментарий для проведения хирургии катаракты у пациентов с недостаточным мидриазом и  флоппи-ирис синдромом.
2. Исследовать клиническую эффективность разработанной методики хирургического лечения катаракты.
3.   

Материал и методы.

Под нашим наблюдением и лечением находились 16 пациентов (18 глаз) в возрасте от 63 до 96 лет. Из них 9 мужчин, 7 женщин. Срок наблюдения 3 мес. – 4 года. Острота зрения на исследуемых глазах была от 0,05 до 0,6 без коррекции и от 0,1 до 0,7 с коррекцией. ВГД от 14 до 19. Плотность эндотелиальных клеток роговицы по данным эндотелиальной микроскопии от 1960 до 2780. У всех пациентов наблюдались помутнение хрусталика и атрофические изменения радужной оболочки различной степени выраженности. На 3-х глазах ранее проводились антиглаукоматозные операции. У 7 пациентов выявлен увеит в анамнезе.

При хирургическом лечении катаракты применялся комплекс хирургических приемов и инструментов. 1. Удлиненные тоннельные разрезы до 2 2,5 мм. 2. Щадящее механическое растягивание зрачка при отсутствии достаточного мидриаза. 3. Использование специального чопера с утолщенной рабочей частью, 4. Блокирование основного разреза и парацентезов во время факоэмульсификации мелкими фрагментами частично эмульгированного хрусталика. 5. Снижение уровней ирригации-аспирации, для уменьшения давления и скорости турбулентных потоков жидкости. 6. Удлинение рабочей области ультразвуковой иглы таким образом, что бы отверстия ирригационной манжетки находились над уровнем зрачка. 7. Использование технологии МИКС (1,8 мм) для работы в узком зрачке. 8. В случае выпадения радужной оболочки вправление ее на фоне гипотонии с помощью вискоэластика с повышенной вязкостью (Healon-5).

Результаты и обсуждение.

После операции острота зрения повысилась у всех пациентов и составила от 0,4 до 0,9 без коррекции и от 0,5 до 1,0 с коррекцией. Пониженная острота зрения была связана с дистрофическими изменение на сетчатке. ВГД от 12 до 20. Плотность эндотелиальных клеток роговицы через 3 месяца после операции составила от 1810 до 2580. При этом потеря эндотелиальных клеток составила не более 7,5%. Роговица у всех пациентов оставалась прозрачной, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. В 6 случаях отмечено изменение формы зрачка. Таким образом, результаты хирургического лечения в целом были сравнимы с результатами при стандартной хирургии катаракты.

Заключение.

Разработанная методика показала высокую эффективность и безопасность для лечения пациентов с недостаточным мидриазом и с флоппи-ирис синдромом.

Список литературы.

1. Абрамов В.Г., Вакурин А.Е., Жердецкий А.С. Исходы экстракции катаракты у лиц с хирургически нормализованным офтальмотонусом при открытоугольной глаукоме.// Офтальмологический журнал.1993. N 2. С.83-86

2. Майчук Ю.Ф. Старческие изменения глаз. Проблемы долголетия. М.1962. С.119-123

3. Можеренков В.П., Калинин А.П. Диабетические поражения органа зрения.// Офтальмологический журнал. 1991. N 1. С.54-57

4. Шершевская О.И., Старков Г.Л., Шершевская С.Ф. Старение глаза. М.: Медицина. 1970. С. 32-40

5. Allan J. Intraoperative floppy iris syndrome: pathophysiology, prevention, and treatment.// Trans Am Ophthalmol Soc. 2009. Vol 107, N 12. P. 234-241

6. By Luther LF, Robert HO, Samuel M, Richard JM, David FC, Douglas DK, Alan SC. Intraoperative miosis. // Cataract & Refractive Surgery today. 2009. Vol 35, N 9. Р. 35-38

7. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. // J Cataract Refract Surg. 2005. Vol. 31, N 4. P. 664-673

8. Chang DF. Use of Malyugin pupil expansion device for intraoperative floppy-iris syndrome: Results in 30 consecutive cases. // J Cataract Refract Surg. 2008. Vol. 34, N 5. P. 835-841.

9. Gurbaxani A, Packard R. Intracameral phenylephrine to prevent floppy iris syndrome during cataract surgery in patients on tamsulosin.// Eye (Lond). 2007. Vol 21, N 3. P. 331-332

10. Lucio Buratto. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации».// Fabiano Editore. 1999. С. 18-19

11. Malyugin B. Small pupil phaco surgery: a new technique.// Ann Ophthalmol. 2007. Vol. 39, N 3. P. 185-193

12. Panagis L, Basile M, Friedman AH, Danias J. Intraoperative floppy iris syndrome: report of a case and histopathologic analysis.// Arch Ophthalmol. 2010. Vol 128, N 11. P. 1437-1441.

13. Schwinn DA, Afshari NA. Alpha(1)-Adrenergic receptor antagonists and the iris: new mechanistic insights into floppy iris syndrome.// Surv Ophthalmol. 2006. Vol. 51, N 5. P. 501-512

14. Storr-Paulsen A, Jorgensen JS, Norregaard JS, Thulesen J. Corneal endothelial cell changes after cataract surgery in patients on systemic sympathetic a-1a antagonist medication (tamsulosin). // Acta Ophthalmol. 2013. Vol 92, N4. P. 359-363