Клинический случай преходящего кератоконуса

М.Е.Коновалов, М.Л.Зенина, А.А.Горенский, А.А.Кожухов, Т.А.Тимофеева, М.М.Коновалова, Ф.Н.Шаврин

ООО «Офтальмологический центр Коновалова», Москва

Резюме. Представлен клинический случай остро возникшего и самопроизвольно разрешившегося кератоконуса на одном глазу у женщины в возрасте 59 лет с наличием субклинического заднего кератоконуса.

Ключевые слова: кератоконус, задний кератоконус, роговица

Введение.

Первичный кератоконус является самой распространенной формой дистрофии роговицы. Согласно классического определения, кератоконус- это хроническое заболевание, имеющее прогрессирующее течение и обусловленное наличием ряда генетических факторов. Патогенез заболевания характеризуется прогрессирующим истончением, растяжением и изменением кривизны роговицы, развитием неправильного астигматизма и снижением зрительных функций.(4,5) Классический кератоконус по  данным литературы имеет стадийное течение и прогрессирует до терминальной стадии в течение 5 лет. (2,4,6). Однако далеко не каждый случай кератоконуса укладывается в рамки классического течения.

В настоящее время общепринятой классификации этого заболевания практически не существует. Наибольшее признание специалистов всего мира получила классификация М. Амслера,  предложенная более 60 лет назад и до сих пор не утратившая актуальности. В ней описаны  четыре стадии заболевания, клинические формы и типы  кератоконуса, а также приведена схема реабилитации в зависимости  от стадии заболевания (7). Расширенная классификация кератоконуса Т.Д. Абуговой 2010г. включает в себя 6 геометрических типов и 3 клинические формы кератоконуса (несостоявшийся, абортивная форма и классический кератоконус), отражающие течение, прогрессирование и прогноз заболевания (1).

Кроме того, в последнее время в клинической практике офтальмологи все чаще стали встречаться с  так называемым задним кератоконусом. Увеличение частоты выявляемости  задних кератэктазий  в настоящее время связано с развитием рефракционной хирургии и внедрением в клиническую практику таких высокотехнологичных приборов, как Pentacam –комплексный анализатор переднего отрезка глаза. Pentacam — сканирующий проекционный кератотопограф, или вращающаяся Шеймпфлюг-камера, является одним из наиболее современных приборов для исследования переднего отдела глазного яблока, особенно топографии передней и задней поверхности роговицы. Внедрение его в широкую клиническую практику дало возможность не только ранней и достоверной диагностики заднего кератоконуса (эктазии задней поверхности роговицы), но и выявило достаточно большое количество пациентов с этим заболеванием,  в том числе с его субклиническими формами (2,3,6).

Чаще всего задний кератонус - это стабильное состояние, протекающее бессимптомно  и не имеющее тенденции к прогрессированию. Однако в некоторых случаях встречается  острый задний кератоконус, или симптом Батлера- одностороннее заболевание, при котором центральная часть роговицы истончается вследствие увеличения кривизны ее задней поверхности. Это заболевания обычно встречается у женщин и чаще на одном глазу. Однако в доступной литературе мы не нашли описания и документального подтверждения случая самопроизвольно разрешившегося кератоконуса, который мы хотим предложить Вашему вниманию, возможно в качестве одной из разновидностей симптома Батлера.

     Пациентка М. 1955г.р. (59 лет) обратилась в Офальмологический центр Коновалова в июле 2014 года с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза в течение двух недель, не связанное с травмой, простудой или какими-либо другими причинами.

Из анамнеза было известно, что правый глаз всегда видел несколько хуже, чем левый, однако в течение последних двух недель зрение правого глаза особенно ухудшилось. В день обращения пациентке было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биометрию, авторефрактометрию и офтальмометрию, пневмотонометрию, бесконтактную биометрию глазного яблока, пахиметрию и определение плотности эндотелиальных клеток.

Результаты обследования:

 Острота зрения:

OD: 0.5 sph +2.0 cyl -2.25 ax 5 = 1.0

OS: 1.0 sph +0.5 = 1.2

Авторефрактометрия:

OD: sph +2.12 cyl -2.37 ax 5

OS: sph +0.75 cyl -0.25 ax 115

ПЭК: OD: 2425;  OS: 2580.

Пневмотонометрия 13 \16 мм рт ст

При биомикроскопии- среды прозрачны, роговица без патологических изменений.

Кроме того, было проведено обследование на комплексном анализаторе переднего отрезка глазного яблока  ALLEGRO Oculyzer\ «WaveLight». На полученных снимках была обнаружена задняя кератэктазия роговицы на обоих глазах до +22 на правом глазу и +26 на левом глазу. Астигматизм на правом глазу составлял 3 диоптрии. При этом толщина роговицы была нормальной (569 мкм) на обоих глазах. Результаты были обработаны по программе Belin-Ambrósio enhanced ectasia, предназначенной для раннего обнаружения кератоконуса с помощью различных  индексов, характеризующих  топографию передней и задней поверхности роговицы. На обоих глазах индексы оказались подсвечены желтым цветом, что свидетельствовало о том, что они не укладываются в рамки нормальных значений (рис.1,2). Анализ результатов этой программы указывал на возможное наличие переднего и заднего кератоконуса правого глаза и подозрение на задний кератоконус левого глаза. Результаты  анализа рефракционной карты указывали на  возможный кератоконус правого глаза.

Таким образом, в пользу кератоконуса правого глаза свидетельствовала совокупность следующих данных:

- анамнез- внезапно возникшее изменение рефракции и ухудшение качества зрения;

-объективные данные  - появление астигматизма в 3 диоптрии на одном глазу

-результаты, полученные  на ALLEGRO Oculyzer\ «WaveLight».

Был поставлен диагноз: кератонус 1ст правого глаза, подозрение на кератоконус левого глаза. Пациентке был рекомендован подбор контактной коррекции на правый глаз.

Затем в течение года пациентка пропала из поля нашего зрения и вновь обратилась только в июне 2015 года для динамического контроля. Она сообщила, что контактную линзу не подбирала, коррекцией не пользовалась и никаких лечебных мероприятий не проводила. Однако зрение правого глаза за год у нее восстановилось, правый глаз стал видеть так же, как левый. Пациентке повторно был проведен стандартный набор исследований: визометрия, авторефрактометрия и – комплексное кератотопографическое обследование на аппарате ALLEGRO Oculyzer\ «WaveLight».

Результаты обследования:

Острота зрения:

OD: 1.0 б/к

OS: 1.0 б/к

Авторефрактометрия:

OD: sph +0.62 cyl -0.25 ax 18

OS: sph +0.62 cyl -0.37 ax 139

При биомикроскопии- среды прозрачны, роговица без патологических изменений.

 При сравнительном анализе снимков, полученных на аппарате ALLEGRO Oculyzer\ «WaveLight» было обнаружено увеличение значений задней кератэктазии роговицы на правом глазу до +36 (рис.3) и уменьшение значений передней  кератэктазии  +22 до +9 (рис.4). Астигматизм на правом глазу стал меньше и составил 2 диоптрии. При этом толщина роговицы так же оставалась нормальной (569 мкм) на правом глазу. При обработке результатов по программе  Belin-Ambrósio enhanced ectasia было обнаружено, что индексы на  правом глазу индексы стали обычного белого цвета, что свидетельствовало о том, что они укладываются в рамки нормальных значений (рис.5). Результаты  анализа рефракционной карты не показывали наличия кератоконуса. Однако наибольший интерес, на наш взгляд представляет  анализ динамики  сагиттального радиуса кривизны роговицы и оптической силы роговицы. Топографический формат карты саггитальной кривизны позволяет оценить оптическую силу и радиус кривизны роговицы в виде цветокодированной  карты, на которой холодными цветами отображены зоны с меньшей оптической силой, а теплыми — с большей [3]. На сравнительной карте видно, что зоны, которые  при первом обследовании были большей оптической силы, стали более плоскими (на сравнительной карте они отображены зеленым цветом), а зоны с меньшей оптической силой- стали более выпуклыми (на сравнительной карте отмечены -темно-красным цветом) (Рис.6). Таким образом, исчезла эктазия передней поверхности роговицы, и  передняя поверхность стала ровной. При сравнительном анализе различных карт  левого глаза никакой динамики за год выявлено не было. (Рис.7,8)

Все параметры проведенных нами исследований указывали на то, что  задний кератоконус правого глаза пациентки М. в течение года вернулся к своему исходному субклиническому состоянию.

Мы предположили, что, возможно, причиной подобных изменений роговицы являются колебания внутриглазного давления, в частности наличие преглаукомы на правом глазу. Однако обследование диска зрительного нерва, слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток, проведенное на оптическом когерентном томографе, не обнаружило каких-либо отклонений от нормы либо  асимметрии между правым и левым глазом. Внутриглазное давление оставалось нормальным на обоих глазах.

Течение кератоконуса у больной М. весьма необычно, что вызывает интерес к данному клиническому случаю. Мы полагаем, что причина подобного феномена заключается в наличии определенных,  неизученных на сегодняшний день  биомеханических свойства роговицы, которые требуют дальнейшего исследования, возможно, с применением анализатора биомеханических  свойств роговицы Ocular Response Analyzer (ORA).

 Рис.1

 Рис.2

   Рис.3

 Рис.4

  Рис. 5

  Рис.6

  Рис.7

  Рис.8

Список литературы

1. Абугова Т.Д. Клиническая классификация первичного кератоконуса. Соврем оптометр 2010; 5: 17—20.

2. Аветисов С.Э., Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Диагностика кератоконуса. Глаз 1999; 1: 12—15.

3. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия СПб 2002; 151—192.

4. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга Вестник офтальмологии 2013;1:61-66

5. Измайлова С.Б. Медико-технологическая система хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2014

6. Слонимский А.Ю. Тактика ведения больных при остром кератоконусе. Клин офтальмол 2004; 5: 2: 75—77.

7. Amsler, M. La notion du kératocône / M. Amsler // Bull. Soc. franc. ophtalmol. 1951. Vol. 64. P. 272–275.