Офтальмологическая клиника СПЕКТР

Москва. метро ЦСКА, Проезд березовой рощи, 12. 

8 (800) 707-97-12 - бесплатный звонок по России

Хирургическое лечение заболеваний сетчатки. Кожухов Арсений Александрович для журнала "Эстетмедицина".

Хирургическое лечение заболеваний сетчатки

Сегодня мы поговорим о такой офтальмологической операции, как витрэктомия, вмешательстве которое применяется при различных заболеваниях сетчатки и стекловидного тела глаза. Наш собеседник – доктор медицинских наук, профессор, офтальмохирург московской «Офтальмологической клиники СПЕКТР» – Арсений Кожухов.

Кожухов А.А.

Арсений Александрович, давайте расшифруем термин «витрэктомия»?

Витрэктомия - это дословно операция по удалению стекловидного тела (на латыни «витреум» – стекловидное тело, «эктомия» – удаление). В результате ряда заболеваний, о которых подробнее мы поговорим далее, структура стекловидного тела нарушается, в нем возникают помутнения, образуются мембраны на поверхности сетчатки, шварты – рубцы. При этом в сетчатке глаза часто возникают дегенеративные изменения, она истончается, натягивается или сморщивается, в ней могут формировать разрывы, а затем и отслойка сетчатки. Для устранения описанных проблем и сохранения зрения - применяется операция, которая и носит название витрэктомия и в сочетании с другими хирургическими манипуляциями позволяет вылечить довольно тяжелые глазные заболевания. Этот метод лечения применяется офтальмохирургами уже не один десяток лет и благодаря современным хорошо отработанным технологиям позволяет достигнуть прекрасных результатов, причем даже в очень тяжелых случаях. Благодаря современным технологиям сегодня мы можем приложить на практически любую отслоенную сетчатку и достигнуть хорошего анатомического результата. А функциональный результат зависит преимущественно от давности такой отслойки. 

витрэктомия

Различают субтотальную и тотальную витрэктомию. В чем разница?

Эти термины обозначают объем удаляемого стекловидного тела. Тотальной витрэктомии не бывает, так как удалить стекловидное тело полностью, до последнего волокна невозможно. Субтотальная витрэктомия подразумевает почти полное удаление стекловидного тела. Витрэктомия так же бывает передняя и задняя.

Можете рассказать подробнее в каких случаях различная витрэктомия применима?

Начнем с субтотальной витрэктомии. Хирург прибегает к этой методике при разрывах сетчатки и ее отслойке. Показанием так же может стать массивное кровоизлияние- по научному «гемофтальм». Это является следствием травмы, сахарного диабета и повышенного артериального давления. Если кровоизлияние небольшое, то оно рассасывается самостоятельно. Кроме того, метод применим в тех ситуациях, когда происходит образование множественных помутнений, снижающих остроту зрения и плотных тяжей в стекловидном теле. Передняя витрэктомия проводится в некоторых случаях при лечении осложнений катаракты - разрыва капсулы или смещения хрусталика.

Задняя витрэктомия применяется, когда в центральной зоне сетчатки образуется мембрана и стягивает ее как гусиная лапка. Прежде чем удалить эту мембрану, обычно требуется удалить стекловидное тело.

Местная анестезия, микроскопические проколы

Как проводится витрэктомия?

Витрэктомию проводят в амбулаторных условиях под местной анестезией или под общим наркозом. Хирург делает 3 микроскопических прокола менее 0,5 мм в склере глаза. Затем с помощью специального аппарата – витреотом он удаляет стекловидное тело, а с поверхности сетчатки удаляет мембраны и рубцовую ткань с помощью специальных микропинцетов и ножниц. Далее, в случае, например, отслойки сетчатки офтальмохирург возвращает отслоенную сетчатку на нужное место с помощью введения специальной жидкости, которая прижимает сетчатку, а затем газ или силикон, место разрывов приваривает с помощью лазера. 

Витреэктомия операция 
Кожухов А.А. 

Что за жидкость вводится в глаз, когда стекловидное тело удаляется?

Одномоментно с удалением стекловидного тела хирург вводит сбалансированный физиологический раствор. Это жидкость близкая по составу к внутриглазной влаге. Со временем, она без нашего участия заменяется на свою собственную прозрачную влагу, которая постоянно вырабатывается и циркулирует в глазу. Тот же процесс происходит, когда мы удаляем силикон. Подобная замена нужна для того, чтобы поддерживать нормальное внутриглазное давление и постоянный объем и форму глаза. То есть, грубо говоря, что бы глаз «не сдувался», когда стекловидное тело удаляют. Стекловидное тело не возвращается, оно уже не нужно, так как сильно изменилось, сыграло свою плохую роль и уже «ушло со сцены».

Срочно обратиться к врачу!

Это срочная операция?

Все зависит от ситуации и стадии разрыва и отслойки сетчатки. Если разрыва нет, но есть небольшая начальная дистрофия, то это, можно сказать, относительно безопасно и никак не влияет на зрение. В этом случае требуется регулярное наблюдение у офтальмолога. Если уже есть периферический предразрыв или разрыв сетчатки, то нужна срочная операция по укреплению сетчатки лазером, что бы не произошла отслойка сетчатки. Если сетчатка уже начала отслаиваться, но ее центральная зона все еще прилежит, нужно срочно проводить ту саму операцию, которую мы обсуждаем (витрэктомию). Только при срочном проведении операции возможно полностью сохранить все зрение. Если центральная зона сетчатки уже отслоилась, срочность уже меньше, но все же очень желательно провести операцию в течении первой недели. Тогда можно сохранить большую часть зрения. Через неделю результат такой операции по зрению будет уже примерно в два раза хуже. Через месяц еще в два раза хуже. А через 3 месяца или полгода результат операции вообще малопредсказуем и зачатую уже удается сохранить только остатки зрения - 3-5 %. Это происходит из-за того что отслаивается центральная зона сетчатки, ее кровоснабжение резко нарушается и каждый день начинают сотнями гибнуть ее нервные светочувствительные рецепторы, их постепенно остается все меньше и меньше. Иногда мы получаем относительно неплохой результат по зрению даже если оперируем отслойку сетчатки через несколько лет (до 10-20 % зрения), но это скорее исключение, чем правило.

А случаются ли маленькие, так скажем, микро разрывы сетчатки?

Да, причем не так уж редко. И в этом случае офтальмологи применяют укрепление сетчатки лазером. Если же такой микро разрыв находится в верхних отделах сетчатки и сочетается с начальной отслойкой сетчатки, то применяют иной метод устранения проблемы, именуемый пневморетинопексией. Она подразумевает фиксацию сетчатки с помощью специального расширяющегося газа. Хирург вводит пузыречек такого газа в глаз и рекомендует пациенту такое положение головы, чтобы газ блокировал разрыв. На следующий день хирург приваривает место разрыва лазером. Эта технология наименее травматична, процедура проходит очень быстро и безболезненно. Введение газа, то есть лечение отслойки сетчатки по такой технологии занимает не больше одной минуты. Но применение этой технологии возможно только в самом начале заболевания и при соответствующем положении разрыва. И вообще, любое заболевание лечиться легче на ранней стадии, при своевременном обращении к высококвалифицированному специалисту.

Расскажите, что такое дистрофия сетчатки и операция витрэктомия также применима в этом случае?

Дистрофия сетчатки - это ее постепенное разрушение, сопровождающееся ухудшением зрения. Она имеет несколько форм - периферическую и центральную. Периферическая дистрофияразвивается чаще всего у близоруких людей. Глаз растягивается в длину и сетчатка истончается. Периферическая дистрофия сама по себе не опасна для зрения. Тем не менее, ситуация зачастую осложняется тем, что происходит разрыв сетчатки и через этот разрыв под сетчатку начинает затекает жидкость, отслаивая сетчатку. Тогда человек перестает видеть и ему нужно проводить операцию как можно скорее. 

Дистрофия сетчатки виды

Центральная дистрофия в свою очередь делится на 3 основные формы. Сухая форма возникает при недостатке кровоснабжения и питательных веществ. Сетчатка при этом как бы постепенно «высыхает» в центральной зоне. И постепенно это приводит к ухудшению зрения, медленно, но неуклонно. Сухая дистрофия часто переходит во вторую форму - влажную. Это связано с тем, что из-за недостатка кровоснабжения, в центральной зоне сетчатки, где меньше всего сосудов, но большое скопление нервных рецепторов, происходит недостаток кислорода, иначе - гипоксия. Из-за гипоксии возникает и нарастает отек сетчатки и зрение становится хуже. В свою очередь из-за отека гипоксия еще больше нарастает и так далее. Возникает порочный замкнутый круг, что может очень быстро приводить к гибели нервных рецепторов и потере центрального зрения, особенно если нет правильного лечения.

Кроме того под сетчаткой могут начать расти патологические новообразованные сосуды, образуя субретинальную неоваскулярную мембрану. Наш организм запускает компенсаторный рост этих сосудов, но они приносят только вред, потому что эти сосуды не совершенны, они имеют очень тонкие и ломкие стенки. Жидкость в них может пропотевать и приводить к отеку сетчатки. А при разрыве такого сосуда возникает кровоизлияние под сетчатку. 

Макулярная дистрофия сетчатки

Влажная форма макулодистрофии более опасна. Если сухая приводит к ухудшению зрения постепенно, то влажная форма очень быстро.

Третья форма центральной дистрофии - эпиретинальный фиброз, когда в стекловидном теле возникают пленки и тракции, которые тянут сетчатку в макуле и ухудшают кровоснабжение. У человека возникает ухудшение зрения и происходят искажение и искривление. В итоге при сильных тракциях может возникать центральный разрыв сетчатки, который резко ухудшает зрение. 

Anti-VEGF терапия

Дифтрофии сетчатки лечатся витрэктомией?

Лечение может быть различным. При сухой форме макулодистрофии хирургические лечение обычно не предлагается - пациенту рекомендуется вести здоровый образ жизни, пить витамины, регулярно гулять на свежем воздухе. Против отечной формы макулодистрофии применяется эффективный метод - инъекционная Anti-VEGF терапия. При этом внутрь глаза вводят специальные препараты для устранения отека сетчатки и новообразованных сосудов. Их необходимо вводить как минимум 3 раза с интервалом в 1 месяц.

Если у пациента эпиретинальный фиброз, то требуется хирургическое лечение - витрэктомия и удаление эпиретинальных мембран. При лечении центрального разрыва сетчатки часто мы используем технологию PRP и ACP (что в принципе одно и тоже), готовя из обогащенной плазмой крови пациента биологический клей для соединения краев разрыва. Кстати, нередко применяя лечение по этой технологии мы можем получить 100% зрение. Важно понимать, что лучше не медлить с этим вопросом, так как без лечения будет только хуже.  Чем позднее проведена операция, тем хуже результат, потому как атрофируется большое количество нервных рецепторов.

Может ли дистрофия перейти в отслоение сетчатки?

Периферическая дистрофия сетчатки может перейти в разрыв, а затем отслойку сетчатки. При центральной дистрофии как правило отслойки сетчатки не бывает. Но оба эти вида дистрофии могут сочетаться между собой. То есть центральная дистрофия может развиваться независимо от периферической, но она не исключает возникновение отслойки сетчатки.

Есть какие-либо ограничения после операции витрэктомии?

Серьезных ограничений мы не устанавливаем. Первые дни пациент обходится только стандартной противовоспалительной терапией в каплях и иногда в первый день определенным положением головы, чтобы сетчатка лучше прилегала. На 2 день после операции он приходит на осмотр к нам в клинику, через неделю - на удалению швов, если их накладывали во время операции. И еще через 1-2 месяц, чтобы удалить силикон, если он был введен.

А что насчет физических нагрузок?

От физической нагрузки лучше воздержаться первую неделю. Затем все ограничения снимаются.

Какова стоимость витрэктомии в Вашей клинике?

Цена витрэктомии в клинике СПЕКТР варьируется в довольно широких пределах - от 38 000 до 200 000 руб. за один глаз, в зависимости от степени сложности и объема операции. Однако, при маленьком верхнем разрыве лечение отслойки сетчатки методом пневморетинопексии начинается от 19 000 руб.

«Офтальмологическая клиника СПЕКТР» 
Москва, проезд Березовой рощи, дом 12



Назад в «Печатные и видеоматериалы»
Поделиться:
© 2019 Кожухов А.А. – Доктор медицинских наук, профессор. Офтальмолог - хирург высшей категории.
Политика конфиденциальности.
Разработка сайта
2wind.ru